關于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報告

目錄/提綱：……
一、醫(yī)保基金運行情況
（一）**年醫(yī)�；疬\行情況
（二）2020年醫(yī)保基金運行情況
（三）2021年醫(yī)�；疬\行情況
二、主要工作完成情況
（一）健全完善組織架構(gòu)，有序開展各項工作
（二）建章立制，探索創(chuàng)新醫(yī)療保障工作新模式
（三）建立健全常態(tài)長效機制，實施精細化管理
三、存在問題
四、下一步工作計劃
（一）持續(xù)強化干部隊伍建設
（二）持續(xù)做好醫(yī)療保障扶貧
（三）強力推進基金專項治理
（四）廣泛宣傳引導
……
關于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報告

主任、各位副主任，各位委員：
我受縣政府委托，向本次常委會報告醫(yī)保資金使用情況，請予審議。
一、醫(yī)�；疬\行情況
（一）**年醫(yī)�；疬\行情況。
1、城鄉(xiāng)居民參保1154883人，醫(yī)療保險基金征繳收入85461萬元，支出76272萬元，當期基金結(jié)余9189萬元，累計結(jié)余31417萬元；
2、城鎮(zhèn)職工參保41623人，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入8346萬元，支出8287萬元，當期統(tǒng)籌基金基金結(jié)余59萬元，累計結(jié)余269萬元；
3、生育保險參保28043人，基金征繳收入635.77萬元，支出188萬元，當期基金結(jié)余404萬元。
（二）2020年醫(yī)�；疬\行情況。
1、城鄉(xiāng)居民參保1195162人，醫(yī)療保險基金征繳收入95411萬元，支出86071萬元，當期基金結(jié)余9340萬元，累計結(jié)余40757萬元；
2、城鎮(zhèn)職工參保43100人，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入9033萬元，支出7833萬元，當期統(tǒng)籌基金基金結(jié)余1200萬元，累計結(jié)余1469萬元。
2021年元月份，按照省醫(yī)保部門要求我縣生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實
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組建、邊運行、邊完善，主動與人社局、民政局、發(fā)改委等部門對接，積極穩(wěn)妥推進職能劃轉(zhuǎn)、人員轉(zhuǎn)隸和業(yè)務對接。完成了全部職能的整合與交接，保證了機構(gòu)改革期間各項業(yè)務有序開展。
1.提高高齡老人醫(yī)保報銷比例。按照全省統(tǒng)一部署，縣醫(yī)療保障局按照時間節(jié)點，及時更新調(diào)整我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策和醫(yī)保管理系統(tǒng)，確保80歲以上參保居民在各級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，報銷比例在現(xiàn)行政策基礎上提高5個百分點。
2.扎實推進醫(yī)保領域扶貧工作。結(jié)合醫(yī)療保障部門所承擔的脫貧攻堅職責，縣醫(yī)療保障局制訂了醫(yī)療保障扶貧工作方案，堅持保基本、兜底線的基本原則，將貧困人口全部納入基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助制度保障范圍，嚴格落實確保各項任務目標完成和政策措施落地。期間變上訪為下訪，多次組織醫(yī)保扶貧“回頭看”，深入到貧困人員家中落實慢性病卡辦理和醫(yī)保救助等各項扶貧政策。
3.全力支持醫(yī)共體建設。根據(jù)全縣醫(yī)共體建設統(tǒng)一部署，我局本著對權(quán)限敢放敢收、敢于管理、敢于擔當?shù)呢熑�，把城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診慢性病辦理和外診非即時結(jié)報住院費用審核等9項醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，移交給醫(yī)共體牽頭單位經(jīng)辦，實現(xiàn)了“管辦分離”。為確保各項移交業(yè)務安全平穩(wěn)運行，成立了醫(yī)共體業(yè)務經(jīng)辦監(jiān)督管理辦公室，安排專職人員，對醫(yī)共體窗口醫(yī)保業(yè)務工作開展情況進行審核與指導。。
4.開展打擊欺詐騙保專項行動。根據(jù)縣委、縣政府關于開展打擊欺詐騙保工作安排。縣醫(yī)療保障局按照“四不兩直”方式開展打擊欺詐騙保專項行動。針對定點醫(yī)藥機構(gòu)存在的問題，根據(jù)醫(yī)療保險相關管理規(guī)定，**年通過現(xiàn)場稽查、走訪調(diào)查、數(shù)據(jù)分析、調(diào)閱相關資料共拒付定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)資金：1701.78余萬元。期間約談定點醫(yī)療機構(gòu)10家、定點藥店4家；暫停2家定點醫(yī)療機構(gòu)、2家定點村衛(wèi)生室和2家零售藥店服務協(xié)議；取締定點村衛(wèi)生室1家；向公安部門移交1例涉嫌偽造病案材料在**和**套取醫(yī)保基金案件。
（二）建章立制，探索創(chuàng)新醫(yī)療保障工作新模式。2020年，縣醫(yī)療保障局以確保醫(yī)�；鸢踩珵榍疤�，以保障參保人員切身利益為重點，以控制醫(yī)療費用不合理增長和加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管為核心，積極履行服務、管理、監(jiān)管、宣傳職能，不斷創(chuàng)新管理機制和提升服務能力，以嚴格履職為落腳點，堅持不懈抓廉政，形成了黨風廉政建設與醫(yī)療保障互促共贏的良好局面。
1.轉(zhuǎn)變支付方式，試行按人頭付費。縣醫(yī)療保障局在支持醫(yī)共體建設的同時，積極探索醫(yī)共體下醫(yī)保支付方式改革，對縣域醫(yī)共體實行醫(yī)�；鹂傤~預算管理，建立總額預付、結(jié)余留用、超支不補的激勵約束機制。以縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險當年籌資總額為基數(shù)，在預留風險調(diào)劑金質(zhì)量保證金、大病保險資金和未納入醫(yī)共體的醫(yī)院總額預付基金后，按各醫(yī)共體所轄參保人口測算出本醫(yī)共體總額預算指標，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月預付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機構(gòu)，實行年初預算、按月預付、季度評估、年終清算。
**市委第五巡察組和**市醫(yī)療保障局，對**縣醫(yī)療保障局支持醫(yī)共體改革，完善醫(yī)共體醫(yī)保支付方式、提高醫(yī)保基金使用效率的先進做法給予了充分肯定。
2.探索按病種付費，實行臨床路徑管理。為進一步深化醫(yī)保支付方式改革，縣醫(yī)療保障局聯(lián)合縣衛(wèi)建委制定了85種**縣一級醫(yī)療機構(gòu)和135種**縣二級醫(yī)療機構(gòu)按病種付費病種臨床路徑和收費標準，實現(xiàn)了定點醫(yī)療機構(gòu)“要我控費”到“我要控費”的轉(zhuǎn)變。
3.創(chuàng)新監(jiān)管模式，實現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。為更好的使用好、維護好人民群眾的“救命錢”，縣醫(yī)療保障局提出在人為監(jiān)管的基礎上，運用信息化、數(shù)據(jù)化等手段實施智能監(jiān)管。**年招標建設了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，2020年醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)在全縣范圍內(nèi)實現(xiàn)正式運行。
我縣智能監(jiān)管系統(tǒng)集成信息系統(tǒng)監(jiān)管、數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等功能，設置39大項審核規(guī)則和37000余條審核細則，以事后審核為重點，兼顧事前提醒、事中控制，對縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為實現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。智能監(jiān)管系統(tǒng)的應用，對定點醫(yī)療機構(gòu)超范圍治療、過度檢查、過度治療和過度用藥等違規(guī)行為起到了效遏制。同時，智能監(jiān)管人臉識別稽 ……（未完，全文共6151字，當前僅顯示2160字，請閱讀下面提示信息。收藏《關于縣政府醫(yī)保資金使用情況的報告》）