關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治情況的報告

目錄/提綱：……
一、立足“三個到位”，統(tǒng)籌謀劃推動
一是安排部署到位
二是責任明確到位
三是組織保障到位
二、突出“三個重點”，保證檢查質(zhì)量
一是重點檢查在床治療和病歷
二是重點檢查醫(yī)療費用和結(jié)算
三是重點檢查內(nèi)部控制和管理
三、區(qū)分三種對象，排查突出問題
一是對定點醫(yī)藥機構(gòu)重點查
二是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)深入查
三是對大病保險承辦機構(gòu)延伸查
四、緊扣三類問題，重拳處理整治
一是拔欠條，徹底整治歷史問題
二是發(fā)點球，即時整改當期問題
三是抓線索，有序整治復雜問題
五、健全三種機制，務求標本兼治
一是健全問題線索排查機制，嚴肅執(zhí)紀問責
二是健全常態(tài)監(jiān)管機制，提高監(jiān)管實效
三是健全宣傳教育機制，強化法紀意識
……
關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治情況的報告

2023年，**市人力資源社會保障局會同相關(guān)部門組織開展了醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治，集中檢查整治定點醫(yī)藥機構(gòu)72家、市縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)6家、大病保險承辦機構(gòu)1家，涉及金額2132.79萬元，實現(xiàn)了三年內(nèi)對縣級以上公立醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、市域民營醫(yī)院、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、大病保險承辦機構(gòu)專項檢查“五個全覆蓋”�，F(xiàn)就有關(guān)情況報告如下：
一、立足“三個到位”，統(tǒng)籌謀劃推動。一是安排部署到位。研究出臺《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治的通知》
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病保險承辦三類機構(gòu)的內(nèi)控制度建設、財務核算、業(yè)務經(jīng)辦情況，核實藥品材料進、銷、存數(shù)量及其零售價格，醫(yī)�；鹗铡⒅Ш怂闶欠穹县攧罩贫鹊囊�(guī)定，業(yè)務經(jīng)辦服務是否規(guī)范等。
三、區(qū)分三種對象，排查突出問題。一是對定點醫(yī)藥機構(gòu)重點查。排查整治醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收費、部分藥品超掛網(wǎng)限價、部分材料違規(guī)加成、藥品材料進銷存數(shù)額差距較大、不正當競爭、個別民營醫(yī)療機構(gòu)虛假住院、部分醫(yī)療機構(gòu)住院病人在床率偏低等6類突出問題，涉及總金額2028.51萬元。排查整治發(fā)現(xiàn)各類藥店違規(guī)擺放非藥品、部分藥品未明碼標價、藥品存在非正常升溢現(xiàn)象等3類問題，涉及金額4.28萬元。二是對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)深入查。排查整治醫(yī)療費用審核把關(guān)不嚴、擠占挪用基金、基金財務管理不規(guī)范等3類突出問題，涉及金額681.05萬元。三是對大病保險承辦機構(gòu)延伸查。排查整治賠付不足額、市外住院大病保險賠付未 “一站式”結(jié)算等2類突出問題，涉及少賠金額2.8萬元。
四、緊扣三類問題，重拳處理整治。一是拔欠條，徹底整治歷史問題。集中處理前三年醫(yī)保專項檢查的違規(guī)問題，責成42家定點醫(yī)療機構(gòu)退回違規(guī)使用醫(yī)保基金1485萬元，追回醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)出借醫(yī)�；�48萬元，移交紀委和公安機關(guān)涉嫌騙保案件2件。二是發(fā)點球，即時整改當期問題。專項檢查形成問題清單、責任清單，點對點發(fā)出通報6期，分類提出整改處理意見19條，壓實整改責任，實現(xiàn)即查即改。三是抓線索，有序整治復雜問題。排查重大違紀違規(guī)問題線索，專人專班查找病根病灶，落實整改時限和要求，建立問題臺賬，逐項整改銷號。
五、健全三種機制，務求標本兼治。下一步，將持續(xù)抓好三項工作。一是健全問題線索排查機制，嚴肅執(zhí)紀問責。擬采取不打招呼、隨機抽查等方式開展“回頭看”，梳理問題線索，深挖嚴查責任，對敷衍應付、整改不徹底的單位和責任人，按照管理干部權(quán)限逗硬問責追責，對涉嫌嚴重違紀違法的，依法移送有關(guān)部門處理。二是健全常態(tài)監(jiān)管機制，提高監(jiān)管實效。升級醫(yī)保智能審核功能，完善參保人員基礎(chǔ)信息更改審批 ……（未完，全文共1708字，當前僅顯示1085字，請閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于開展醫(yī)保領(lǐng)域突出問題專項整治情況的報告》）