重視科研設(shè)計(jì)　提高臨床科研質(zhì)量

　　有了很好的臨床科研課題，如果沒有科學(xué)的研究設(shè)計(jì)，即使獲得了國家重點(diǎn)課題的資助，也很難達(dá)到預(yù)期的目的，甚者，可能造成人力、物力和財(cái)力，特別是寶貴時(shí)間的浪費(fèi)。據(jù)抽樣調(diào)查，1985年和1995年兩個(gè)年度5種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的112篇有關(guān)診斷性試驗(yàn)的論著的結(jié)果顯示，90.0%以上的論文科研設(shè)計(jì)不合理。其中16.0％缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”（goldstandard）評價(jià)；35.7％的文獻(xiàn)僅有陽性率的報(bào)道，而無敏感性、特異性等基本的診斷性指標(biāo)，更未涉及似然比及受試者工作特征曲線（roc）等分析與評價(jià)。在臨床治療性研究方面，抽樣調(diào)查1985～1996年35種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（rct）研究論著，共計(jì)164篇，其中交待了隨機(jī)分組方法者僅為15.2％；交待了隨機(jī)分組方法，但有錯(cuò)誤者為5.5％；竟有79.3％的論著提到研究的本身為隨機(jī)對照試驗(yàn)，但文中根
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itivity）、特異性（specificity）、患病率（prevalence）、準(zhǔn)確性（validity）、預(yù)測值（predictivevalue）及似然比（likelihoodratio）等指標(biāo)，而不僅僅限于某些論著報(bào)道的陽性率及陰性率。如果涉及到對同一種疾病同步應(yīng)用多種診斷試驗(yàn)，進(jìn)行比較研究以篩選最佳診斷試驗(yàn)者，則可同時(shí)將各自試驗(yàn)的連續(xù)變量，分別設(shè)定不同的臨界值（cutoffpoint），計(jì)算出一系列的敏感性和特異性指標(biāo)，繪制出roc工作曲線，分別計(jì)算各個(gè)試驗(yàn)的roc曲線下的面積（aucroc），作各試驗(yàn)的aucroc比較，哪一個(gè)試驗(yàn)的aucroc最大，則該診斷最有價(jià)值。從這種設(shè)計(jì)方法與結(jié)果中所提供的具體指標(biāo)和數(shù)據(jù)，是評價(jià)診斷性試驗(yàn)質(zhì)量和水平的科學(xué)依據(jù)，以指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理應(yīng)用有關(guān)診斷性試驗(yàn)于病例篩癬診斷及鑒別診斷的臨床實(shí)踐。
　　二、臨床治療性研究設(shè)計(jì)
　　前瞻性的臨床治療性研究設(shè)計(jì)，最佳的設(shè)計(jì)方案為隨機(jī)對照試驗(yàn)（rct）。從5種中華醫(yī)學(xué)會(huì)系列雜志統(tǒng)計(jì)，1985年發(fā)表的640篇論著中，rct僅8篇（1.3％）；而1995年發(fā)表的954篇論著中，rct有40篇（4.2％），無論從絕對數(shù)字與百分比看，確有上升。涉及到研究設(shè)計(jì)并影響研究質(zhì)量的主要問題如下。
　　1.研究對象的診斷問題：入組研究對象的診斷標(biāo)準(zhǔn)非常重要，涉及到研究課題的質(zhì)量基矗因此，一定要準(zhǔn)確無誤，并為公認(rèn)。然而，從報(bào)道的論著中卻發(fā)現(xiàn)，有的全國性多中心大型協(xié)作的研究課題，診斷標(biāo)準(zhǔn)存在著某種缺陷，不能不影響其質(zhì)量與水平；有的重點(diǎn)課題僅考慮入組病例診斷的嚴(yán)格性，而排除標(biāo)準(zhǔn)竟設(shè)計(jì)了17項(xiàng)，使合格的納入對象僅占整個(gè)患該病人群的10％左右，而90％左右的病人卻被排除。即使該研究的結(jié)果有高度的內(nèi)在真實(shí)性（internalvalidity）,其代表性也僅為10%左右。因此，對于治療性研究納入試驗(yàn)的對象，其診斷標(biāo)準(zhǔn)無論在設(shè)計(jì)方案內(nèi)或在發(fā)表的論著中，一定要交待準(zhǔn)確，符合公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)課題研究的目的，宜制訂合適和可行的對象納入和排除的標(biāo)準(zhǔn)，在保證研究質(zhì)量的前提下，一定要考慮研究成果的代表性和今后推廣的受益面。
　　2.研究方法中的隨機(jī)問題：隨機(jī)對照不是“隨便”對照，一定要按照真正的隨機(jī)抽樣或隨機(jī)分組的正規(guī)方法執(zhí)行。因此，在研究設(shè)計(jì)方案和論著中要交待清楚和具體，使讀者了解報(bào)道的結(jié)果確實(shí)是真正的隨機(jī)對照試驗(yàn)而非“隨便”對照。隨機(jī)分組后的試驗(yàn)組及對照組的研究對象，除試驗(yàn)和對照的措施之外，他們之間可能影響療效及結(jié)果的主要臨床特點(diǎn)的基線狀況一定要相似，而且差異無顯著性。這樣，就能使試驗(yàn)組和對照組最終的試驗(yàn)結(jié)果有可靠的可比性。否則，將會(huì)影響研究的質(zhì)量。此外，對于成千上萬例大型多中心rct研究課題，由于樣本量很大，隨機(jī)分組后組間的臨床基線差異性可能并不顯著。即使差異顯著，最后可以應(yīng)用分層分析的方法進(jìn)行比較分析。因此，對研究質(zhì)量不會(huì)造成不良影響，故這種大樣本的研究可以不強(qiáng)調(diào)基線的可比性。
　　3.治療試驗(yàn)療效假設(shè)水平的設(shè)計(jì)：一項(xiàng)新的治療性試驗(yàn)措施或藥物，當(dāng)投入臨床試驗(yàn)時(shí)，總是期望其效果比對照組為佳。因此，在研究設(shè)計(jì)中，應(yīng)該有試驗(yàn)組的療效水平及其與 ……（未完，全文共3374字，當(dāng)前僅顯示1704字，請閱讀下面提示信息。收藏《重視科研設(shè)計(jì)　提高臨床科研質(zhì)量》）