醫(yī)學(xué)論文：45例肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核的CT影像分析

45例肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核的CT影像分析

近年來隨著肺結(jié)核發(fā)病率升高，肺外結(jié)核患病率也逐漸增多。有關(guān)肺外結(jié)核的文獻(xiàn)報道較多，但肺結(jié)核合并肺外多臟器結(jié)核相關(guān)的報道及文獻(xiàn)并不多見，多臟器結(jié)核早期診斷比較困難，而且不易與臟器其它疾病鑒別，易造成誤診、漏診，以至影響以后的治療及預(yù)后。筆者通過對45例肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核患者的影像表現(xiàn)及臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高對肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核的影像診斷水平。
資料與方法
1.資料 搜集我院及首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院近年來經(jīng)相應(yīng)檢查（痰涂片、結(jié)核菌培養(yǎng)、抗結(jié)核抗體及CT）及穿刺活檢病理證實(shí)的45例肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核患者，年齡14-78歲，平均51歲，其中男性27例，女性18例。原發(fā)性肺結(jié)核5例，血型播散性肺結(jié)核13例，繼發(fā)性肺結(jié)核25例，結(jié)核性胸膜炎18例，其中16例合并繼發(fā)性肺結(jié)核。臨床癥狀有呼吸道癥狀及全身中毒癥狀20例，頭痛、腦膜刺激征、發(fā)熱癥狀的7例，腹痛、乏力、消瘦、上腹不適26例，尿痛、血尿及膿尿5例，腰背痛6例，局部腫脹、疼痛3例。
45例多臟器結(jié)核的診斷依據(jù)：6例經(jīng)腦脊液結(jié)核菌培養(yǎng)陽性、3例腹水結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，4
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粒型，CT平掃呈多發(fā)低密度，部分呈簇狀或梅花瓣?duì)罘植�，增�?qiáng)掃描邊緣輕度強(qiáng)化或結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，5例肝內(nèi)結(jié)節(jié)型，CT表現(xiàn)為環(huán)狀輕度強(qiáng)化，3例為肝漿膜型，CT表現(xiàn)為平掃肝包膜下可見丘型低密度，邊緣稍模糊，增強(qiáng)掃描顯示1例典型環(huán)形強(qiáng)化，1例不均勻分隔樣強(qiáng)化，相鄰肝包膜增厚，增強(qiáng)后所有病變境界清楚。
2.3脾結(jié)核 7例肺結(jié)核合并脾結(jié)核患者CT平掃表現(xiàn)為脾內(nèi)多發(fā)低密度，增強(qiáng)掃描3例無強(qiáng)化，4例為病灶邊緣輕度環(huán)狀強(qiáng)化。
2.4泌尿生殖系結(jié)核 合并泌尿系結(jié)核7例，左腎結(jié)核3例（其中伴近端輸尿管結(jié)核1例），右腎結(jié)核2例，膀胱結(jié)核1例，右腎上腺結(jié)核1例，CT表現(xiàn)4例腎實(shí)質(zhì)內(nèi)囊性低密度，部分囊壁鈣化，1例腎實(shí)質(zhì)及腎盞鈣化，2例腎盞擴(kuò)張，1例左側(cè)近端輸尿管不均勻增厚，管腔狹窄，1例膀胱壁明顯增厚，伴條狀鈣化。雙側(cè)附件結(jié)核5例，其中伴子宮內(nèi)膜結(jié)核2例，左側(cè)附件結(jié)核1例，CT表現(xiàn)為附件區(qū)囊性、囊實(shí)性軟組織腫塊，邊界不清，增強(qiáng)后實(shí)性部分、囊壁及分隔強(qiáng)化，子宮腔內(nèi)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性部分強(qiáng)化。
2.5腹膜、網(wǎng)膜、腸系膜、腹腔淋巴結(jié)結(jié)核7例（其中伴腹部及腹膜后淋巴結(jié)增大4例），CT表現(xiàn)為腸系膜、網(wǎng)膜、腹膜局限性增厚和（或）伴局限性腹腔積液，腹腔淋巴結(jié)環(huán)狀強(qiáng)化，中心液化壞死部分不強(qiáng)化。
2.6胸壁結(jié)核2例，1例伴相應(yīng)肋骨破壞，CT表現(xiàn)為胸壁軟組織腫脹，可見竇道形成。
2.7腸結(jié)核2例，均位于回盲部，消化道造影為回盲部增殖性腸結(jié)核。
2.8骨與關(guān)節(jié)結(jié)核供12例，合并繼發(fā)性肺結(jié)核為主；8例合并周圍寒性膿腫，其中脊柱胸腰段2例，胸椎3例，腰椎2例（合并骶椎1例），左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)1例，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)1例，右側(cè)髖關(guān)節(jié)1例，左側(cè)踝關(guān)節(jié)1例，左肩關(guān)節(jié)1例,CT表現(xiàn)骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹，部分病例可見局限性液化壞死。
三 討論
肺外結(jié)核占所有結(jié)核病的5%~30%[1]，肺外結(jié)核可以單獨(dú)存在或與肺結(jié)核同時存在。其發(fā)生與患者免疫力低下有關(guān)。絕大多數(shù)肺外結(jié)核是在結(jié)核桿菌第1次入侵或原發(fā)肺部感染時經(jīng)淋巴、血循環(huán)播散所致，因此血行播散和潛伏灶是肺外結(jié)核的重要發(fā)病基礎(chǔ)，由結(jié)核分枝桿菌菌血癥產(chǎn)生的潛伏灶是多種肺外結(jié)核的重要發(fā)病來源，尤其在實(shí)質(zhì)性臟器更是如此[2]。肺外結(jié)核可為原發(fā)結(jié)核或繼發(fā)于肺結(jié)核，原發(fā)結(jié)核在臨床上較少見，多繼發(fā)于肺結(jié)核分支桿菌的血型播散。血型播散型肺結(jié)核多合并多臟器結(jié)核，但本組病例繼發(fā)性肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核患者較多。本組病例中原發(fā)性肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核約11.1%，血型播散型肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核占28.9%，繼發(fā)性肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核占48.9%，部分病例肺結(jié)核灶已硬結(jié)、纖維化。因此，肺部結(jié)核病變的診斷，在合并多臟器結(jié)核的診斷中具有重要價值。
本組肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核病例中，依次以肝、脾、骨骼系統(tǒng)、腦、頸部淋巴結(jié)、泌尿生殖系統(tǒng)以及腹腔漿膜結(jié)核為主，與朱莉貞等研究不符[2]。實(shí)質(zhì)性臟器結(jié)核依次以肝、脾、腦、腎、附件為主，空腔臟器結(jié)核以輸尿管、子宮、膀胱、小腸等為主，骨骼系統(tǒng)以脊柱及骨關(guān)節(jié)為主。
實(shí)質(zhì)性臟器結(jié)核以肝、脾結(jié)核多見，不同類型的肝結(jié)核因患者個體免疫力的差異和Mtb毒力及數(shù)量不同而表現(xiàn)出不同的影像學(xué)征象[3-4]。肝結(jié)核結(jié)節(jié)中心若無液化壞死時，增強(qiáng)掃描為結(jié)節(jié)樣輕度強(qiáng)化，此時不易于原發(fā)性肝癌鑒別。脾結(jié)核多表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)低密度，增強(qiáng)掃描邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，部分無強(qiáng)化，應(yīng)注意與淋巴瘤、脾膿腫鑒別。實(shí)質(zhì)性臟器結(jié)核早期影像學(xué)表現(xiàn)不典型，不易與其它疾病鑒別，但結(jié)節(jié)呈簇狀分布，增強(qiáng)為結(jié)節(jié)樣或環(huán)狀強(qiáng)化，同時合并肺結(jié)核時首先考慮肺外結(jié)核。
骨與關(guān)節(jié)結(jié)核約90%以上繼發(fā)于肺結(jié)核，以脊柱結(jié)核、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、膝關(guān)節(jié)結(jié)核等負(fù)重關(guān)節(jié)結(jié)核最為常見,多為單側(cè)發(fā)病，CT表現(xiàn)骨質(zhì)破壞，死骨形成，多合并冷膿腫，脊柱結(jié)核多后突或側(cè)突成角畸形，關(guān)節(jié)結(jié)核可造成關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，當(dāng)合并肺結(jié)核時較易診斷。
泌尿生殖系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核，早期腎結(jié)核CT診斷有一定的困難，當(dāng)腎結(jié)核破壞腎實(shí)質(zhì)和腎盂、腎盞后，CT表現(xiàn)為類圓形低密度，腎盂、腎盞擴(kuò)張及鈣化，機(jī)體免疫力強(qiáng)時，可引起廣泛的纖維組織增生和鈣鹽沉著，CT表現(xiàn)為腎內(nèi)多發(fā)不 ……（未完，全文共4372字，當(dāng)前僅顯示2209字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)學(xué)論文：45例肺結(jié)核合并多臟器結(jié)核的CT影像分析》）