第九醫(yī)院關(guān)于評(píng)審工作的交流材料

目錄/提綱：……
一、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，統(tǒng)一思想打基礎(chǔ)
三是醫(yī)院評(píng)審是形成由下至上全員凝聚的新動(dòng)力
二、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)抓“三基”，強(qiáng)化服務(wù)升品質(zhì)
（一）抓基本，提升能力促發(fā)展
3、重視實(shí)施項(xiàng)目帶動(dòng)發(fā)展戰(zhàn)略
一是優(yōu)化結(jié)構(gòu)質(zhì)量
二是控制過(guò)程質(zhì)量，抓環(huán)節(jié)管理
三是確保終末質(zhì)量
（二）夯基礎(chǔ)，整章建制見(jiàn)成效
（三）強(qiáng)基層，規(guī)范行為提品質(zhì)
1、加強(qiáng)科主任的管理
2、加強(qiáng)科室基礎(chǔ)管理
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第九醫(yī)院關(guān)于評(píng)審工作的交流材料
省醫(yī)院評(píng)審工作推進(jìn)電視電話會(huì)議材料

迎評(píng)創(chuàng)建從“三基”抓起
（南昌市第九醫(yī)院）

根據(jù)省衛(wèi)生廳關(guān)于開(kāi)展新一輪醫(yī)院評(píng)審工作的總體部署和安排，我院緊緊圍繞本次評(píng)審主題“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，積極開(kāi)展迎評(píng)創(chuàng)建工作，現(xiàn)就有關(guān)情況匯報(bào)如下：
一、對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)找差距，統(tǒng)一思想打基礎(chǔ)
本次評(píng)審?fù)耆煌谏弦恢芷诘尼t(yī)院評(píng)審，執(zhí)行的是國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容橫縱交集、條塊結(jié)合，引入JCI評(píng)鑒，以患者安全、患者就醫(yī)體驗(yàn)為落腳點(diǎn)，注重醫(yī)療質(zhì)量安全、設(shè)備安全及環(huán)境安全的管理，具有標(biāo)準(zhǔn)高、難度大、全員參與、強(qiáng)調(diào)PDCA、注重過(guò)程的特點(diǎn)，評(píng)審理念與方法都是顛覆性改變。我院與綜合醫(yī)院相比，不論從醫(yī)院管理、人才建設(shè)、設(shè)備設(shè)施配置，還是從急危重癥搶救，重點(diǎn)專(zhuān)科的支撐等綜合服務(wù)能力方面，都有較大的差距。為真正達(dá)到以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、注重內(nèi)涵的目標(biāo)，其首要任務(wù)是解決思想認(rèn)識(shí)問(wèn)題。為此，醫(yī)院在學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中，充分理解本次醫(yī)院評(píng)審的精髓與要意，形成三點(diǎn)共識(shí)：一是醫(yī)院評(píng)審是醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)新起點(diǎn)；二是醫(yī)院評(píng)審是推動(dòng)質(zhì)量持續(xù)提升的新契機(jī)；三是醫(yī)院評(píng)審是形成由下至
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設(shè)計(jì)精心，該項(xiàng)目的建成將極大提高我院應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的綜合服務(wù)能力。
4．重視改善質(zhì)量管理內(nèi)涵。狠抓“三個(gè)質(zhì)量”。一是優(yōu)化結(jié)構(gòu)質(zhì)量。在科室設(shè)置、人員培養(yǎng)、梯隊(duì)建設(shè)、人員、設(shè)備的準(zhǔn)入、資源的分配利用等方面，進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范、有序的推進(jìn)與調(diào)整。二是控制過(guò)程質(zhì)量，抓環(huán)節(jié)管理。采用魚(yú)骨圖、甘特圖、根本原因分析等質(zhì)量管理工具，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià)。三是確保終末質(zhì)量。通過(guò)各類(lèi)信息數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，以及評(píng)價(jià)整改的效果，不斷持續(xù)改進(jìn)，實(shí)現(xiàn)各類(lèi)質(zhì)量目標(biāo)的達(dá)標(biāo)。
（二）夯基礎(chǔ)，整章建制見(jiàn)成效
我院結(jié)合自身特點(diǎn)，加深對(duì)專(zhuān)科醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn)的理解與認(rèn)識(shí)，在醫(yī)院管理上向綜合醫(yī)院看齊，建立有專(zhuān)科特色的質(zhì)量管理體系和制度文化，重點(diǎn)抓規(guī)范的落實(shí)和流程的管理，把基礎(chǔ)打牢夯實(shí)。
1．抓制度建設(shè)。組織各專(zhuān)業(yè)委員會(huì)的專(zhuān)家，歷時(shí)6個(gè)月，完成了1240個(gè)職責(zé)、制度、預(yù)案、流程，以及臨床診療常規(guī)、操作規(guī)范等技術(shù)性文件修改，完善門(mén)診、住院部疑難病例多學(xué)科會(huì)診制度。建立完善24小時(shí)住院醫(yī)師工作制度，對(duì)納入24小時(shí)住院醫(yī)師工作制管理的低年資醫(yī)師進(jìn)行全方位考核與管理。結(jié)合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)過(guò)3個(gè)月完成我院2013版績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)的修訂工作。以制度建設(shè)為基礎(chǔ)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
2．抓學(xué)習(xí)培訓(xùn)。醫(yī)院先后購(gòu)買(mǎi)《知道做到》、《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審實(shí)務(wù)》、《中國(guó)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)追蹤方法學(xué)操作手冊(cè)》等工具書(shū)發(fā)給科室及中層干部，召開(kāi)了2次標(biāo)準(zhǔn)研討會(huì)，3場(chǎng)質(zhì)量管理工具培訓(xùn)，6場(chǎng)中層干部醫(yī)院管理知識(shí)培訓(xùn)以及20余場(chǎng)標(biāo)準(zhǔn)解讀會(huì)。職能科室每天1小時(shí)、基層科室每天晨會(huì)10分鐘、每周半天均安排了對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)。醫(yī)院外請(qǐng)專(zhuān)家來(lái)院5次專(zhuān)題講座，同時(shí)選派20余人次參加了省廳和省外的專(zhuān)題標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)培訓(xùn)班。根據(jù)日常工作和評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)組織停電、院感暴發(fā)、生物安全和人感染H7N9禽流感病例收治等應(yīng)急演練，及時(shí)組織總結(jié)與討論，對(duì)問(wèn)題和不足進(jìn)行改進(jìn)。護(hù)理部在5.12護(hù)士節(jié)，演出了人感染H7N9禽流感的情景劇，對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行了一次形象的培訓(xùn)。
3．抓持續(xù)改進(jìn)。將迎評(píng)創(chuàng)建工作與科室日常工作緊密結(jié)合，強(qiáng)化了個(gè)體、科室與職能部門(mén)的三級(jí)質(zhì)量管理。做到凡事有制度、流程、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、反饋、整改、落實(shí)、成效，做到凡事有責(zé)任部門(mén)、責(zé)任人、有部門(mén)之間的協(xié)調(diào)與協(xié)作。醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感、藥學(xué)等科室制訂了多種質(zhì)量檢查表，用于日常監(jiān)管和各臨床醫(yī)技科室對(duì)照制度和流程進(jìn)行自檢自查。對(duì)重點(diǎn)部門(mén)與環(huán)節(jié)的管理，嚴(yán)格落實(shí)“三個(gè)一”的醫(yī)療質(zhì)量與缺陷管理評(píng)價(jià)分析制度。醫(yī)院每月一期《質(zhì)量管理通訊》，內(nèi)容涵蓋質(zhì)量管理工具的運(yùn)用、評(píng)價(jià)分析、持續(xù)改進(jìn)及成效。
4．抓病歷基礎(chǔ)。臨床科室以病歷質(zhì)量為切入點(diǎn)，修訂醫(yī)院《住院病歷質(zhì)量評(píng)分表》，將病歷作為落實(shí)核心制度、檢查評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要載體，加強(qiáng)檢查與考核。轉(zhuǎn)變病歷質(zhì)控的理念，由終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變，事后質(zhì)控向事先質(zhì)控轉(zhuǎn)變，由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內(nèi)涵質(zhì)量轉(zhuǎn)變。監(jiān)控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，如重大手術(shù)科室、ICU、急診科；監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)的連接部，如跨科診療、多學(xué)科會(huì)診、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)運(yùn)等病歷質(zhì)量的管理與控制。
5．抓信息化建設(shè)。在原計(jì)劃投入800萬(wàn)元建設(shè)的基礎(chǔ)上，近年已先后投入380余萬(wàn)元，增加了績(jī)效考核、院感管理、預(yù)約管理、合理用藥監(jiān)控、辦公自動(dòng)化OA等10多項(xiàng)子系統(tǒng)，為醫(yī)院管理的數(shù)據(jù)采集、醫(yī)療效率效益指標(biāo)的監(jiān)控與評(píng)價(jià)提供了高效、準(zhǔn)確的技術(shù)保障，我院HQMS已順利通過(guò)數(shù)據(jù)上傳測(cè)試，衛(wèi)生部的A級(jí)數(shù)據(jù)對(duì)接工作已達(dá)標(biāo)。目前信息化系統(tǒng)建設(shè)還在不斷進(jìn)行資金的投入，并逐步增加臨床路徑管理、影像傳輸PACS，重癥監(jiān)護(hù)及麻醉管理等子系統(tǒng)，以促進(jìn)工作效率和醫(yī)院精細(xì)化管理水平的不斷提高。
（三）強(qiáng)基層，規(guī)范行為提品質(zhì)
基層科室是本次醫(yī)院評(píng)審工作的重中之重，提高全員創(chuàng)建意識(shí)、凝聚全員的創(chuàng)建智慧科主任是關(guān)鍵。
1.加強(qiáng)科主任的管理。去年醫(yī)院黨委制定了干部培訓(xùn)計(jì)劃，從質(zhì)量管理、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、科室管理等入手，加強(qiáng)了對(duì)干部的培訓(xùn)與考核，使科主任、護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)一步明確了科室管理的規(guī)范性要求，掌握了科室質(zhì)量安全如何去保障，明白了如何帶領(lǐng)科室團(tuán)隊(duì)按標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)，有力地促進(jìn)了科室管理水平和質(zhì)量意識(shí)的提高。
2.加強(qiáng)科 ……（未完，全文共4427字，當(dāng)前僅顯示2236字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《第九醫(yī)院關(guān)于評(píng)審工作的交流材料》）