醫(yī)學(xué)論文--舒張功能不全性心衰的診治

　　醫(yī)學(xué)論文--舒張功能不全性心衰的診治
　　近年來(lái)，在診斷與治療心力衰竭的研究中，舒張性心力衰竭（dhf），其發(fā)病率、病死率在不斷上升，日益受到人們的重視，現(xiàn)結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)作一簡(jiǎn)述。
　　1 病因及發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)
　　1.1 常見病因 高血壓左室肥厚;肥厚性心肌病;主動(dòng)脈瓣狹窄;二、三尖瓣狹窄;左室肥厚;冠心�。╟hd）;限制性心肌病;如心內(nèi)膜、心肌纖維化、心肌淀粉樣變性;縮窄性心包炎;心包填塞等。
　　1.2 流行病學(xué) 心室舒張不全的人群發(fā)病率尚不明了。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，慢性心衰患者約70%左右的患者左室收縮功能正常。推測(cè)這部分患者就是dhf ［1］ 。已證實(shí)有30%～40%的心衰（hf）患者僅表現(xiàn)為dhf而無(wú)收縮性心衰（shf） ［2］ ;對(duì)于這類心衰可稱為收縮功能正常的心衰或dhf ［3］ ，人們通過研究表明，舒張功能異常�？沙霈F(xiàn)于收縮功能異常之前 ［4］ 。非侵入性經(jīng)心機(jī)械圖研究證明，正
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查結(jié)果提示，左心室收縮功能與舒張功能間存有內(nèi)在的相互關(guān)系，左室舒張功能異常（lvdd），可出現(xiàn)于收縮功能異常之前。絕大多數(shù)hf均有l(wèi)vdd參與。并且lvdd可作為獨(dú)立的導(dǎo)致hf的發(fā)病機(jī)制。
　　2.1 多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)定 在lvdd時(shí)，左心室舒張晚期充盈的血流速度高峰（a波）高于左心室舒張?jiān)缙诘某溆俣雀叻澹╡波），當(dāng)e/a=1.0時(shí)，即有輕度的lvdd，e/a<1.0時(shí)，則示左室舒張功能不良，且示心臟無(wú)明顯擴(kuò)大，左室內(nèi)徑縮短率（%sf）>25%，射血分?jǐn)?shù)正�；蚪咏�，但室壁節(jié)段性減弱。
　　2.2 心電機(jī)械圖 舒張振幅時(shí)間（dat1）是評(píng)價(jià)舒張功能的較敏感指標(biāo)，dat1正常值為0.8±0.76，當(dāng)dat1降低時(shí)與左室順應(yīng)性降低密切相關(guān)。
　　2.3 *線片 心臟不擴(kuò)大或僅輕度擴(kuò)大，有肺淤血表現(xiàn)或左房大。
　　2.4 ecg 示u波倒置。
　　2.5 腦利鈉肽（bnp） 以bnp血清濃度62pg/ml為舒張期充盈異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其敏感性為85%，特異性為83%，診斷準(zhǔn)確率為84% ［7］ 。因?yàn)閐hf患者的bnp亦升高，故bnp亦可用于診斷dhf ［8］ 。
　　3 舒張功能不全性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)
　　國(guó)內(nèi)張氏 ［9］ 等提出了舒張功能不全性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）臨床上存在已知導(dǎo)致左室肥厚和lvdd的病因;（2）患者有勞力性呼吸困難癥狀，但無(wú)肺部病變;（3）ucg檢查有左室肥厚而左室收縮功能正常，左室射血分?jǐn)?shù)>50%;（4）心導(dǎo)管檢查，肺功能平均嵌頓壓>1.6kpa（12mmhg），左室心肌松弛時(shí)間>40ms，在此基礎(chǔ)上伴有明顯的dhf的臨床癥狀及體征者即可診斷為dhf。由于dhf的病理生理很復(fù)雜，盡管診斷dhf金標(biāo)準(zhǔn)是左心導(dǎo)管測(cè)量靜息和活動(dòng)時(shí)的壓力-容積曲線，但對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說是不可行的 ［10］ 。歐洲心臟病學(xué)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:首先要有chf臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查（胸片）支持hf，利尿劑反應(yīng)好;其次，左室收縮功能正常，lvef大于或等于50%（在hf發(fā)生72h測(cè)定），第三心音，lvdd，心導(dǎo)管測(cè)（左室舒張末容量不高而壓力升高）左室舒張、充盈和可擴(kuò)張性指標(biāo)異常。如左室腔無(wú)明顯擴(kuò)大時(shí)，舒張功能降低可能占主要地位 ［11］ 。zile等認(rèn)為，只要有hf的癥狀和lvef>50%，沒有舒張功能測(cè)定指標(biāo)，也可診斷為dhf。
　　4 dhf的治療
　　目前治療dhf的有效藥物有:β受體阻滯劑（β-rb）、鈣通道拮抗劑（cbb）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）、硝酸酯類藥物及利尿劑（利尿劑宜用于左室舒張末壓力過高的患者）、鎂鹽制劑、磷酸二酯酶抑制劑。其作用機(jī)制不再贅述。新近有學(xué)者指出，血管緊張素ⅱ受體拮抗劑伊貝沙坦可明顯改善ami后的舒張功能 ［12］ 。而正性肌力藥物不適用于治療dhf，如地高辛無(wú)正性松弛作用 ［13］ ，不但沒有益處，反而可能加重舒張期鈣負(fù)荷，使舒張功能進(jìn)一步惡化。國(guó)內(nèi)方圻等學(xué)者提出了dhf具體治療及預(yù)防方案:（1）發(fā)生肺水腫的治療:主要措施是減輕前負(fù)荷，襻利尿劑的應(yīng)用，硝酸甘油靜脈滴注（劑量要個(gè)體化）;竇性心動(dòng)過速 者，在上述基礎(chǔ)上試用小劑量硫氮酮或β-rb。（2）肺淤血、肺水腫的預(yù)防: ①高血壓左室肥厚者:acei;②冠心病者:cbb、β-rb（勞力性心肌缺血），并與硝酸酯類合用;③ ……（未完，全文共3583字，當(dāng)前僅顯示1810字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)學(xué)論文--舒張功能不全性心衰的診治》）