小兒心衰的病因與診治

　　心力衰竭也稱充血性心力衰竭，是兒科心血管疾病危重癥之一，近年隨著大量國內(nèi)外隨機對照研究結(jié)果的總結(jié)及證據(jù)的積累，在其定義、發(fā)生機制、治療等方面都有顯著的進展。首先心力衰竭的定義已經(jīng)被修改，國內(nèi)兒科界2005年10月在三亞對小兒心力衰竭的定義提出醫(yī)學(xué)建議：心力衰竭是指在正常生理靜脈壓的狀況下，心臟不能射出足夠的血液以滿足身體代謝的需要。通常心臟通過以下三方面的調(diào)節(jié)達到增加射血量的目的，包括：①通過神經(jīng)和體液因素增快心率；②通過循環(huán)中的兒茶酚胺和自身調(diào)節(jié)增加心室收縮性；③通過外周靜脈收縮和腎臟對血管內(nèi)液體的潴留增加心臟前負荷。如果通過心臟的調(diào)節(jié)，射血量仍不能滿足身體代謝的需要，就會發(fā)生心力衰竭。心力衰竭的臨床表現(xiàn)包括心動過速、靜脈充血、血兒茶酚胺水平升高及最后出現(xiàn)的心輸出量下降。
　　1 小兒心衰的病因
　　引起小兒心力衰竭的原因很多，根據(jù)血流動力學(xué)及病理生理改變可分為三大類：心臟負荷過重，心肌收縮力下降和心室舒張期充盈障礙（表1）。在兒科臨床工作中需要注意不同年齡階段的患兒，引起心衰的主要原因也有不同。
　　表1 小兒心力衰竭的常見病因
　　前負荷增加
　　心臟結(jié)構(gòu)異常（如：室間隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉，主動脈反流，二尖瓣反流，復(fù)雜心臟畸形）
　　貧血
　　膿毒癥

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臟腫大、頸靜脈怒張和水腫。其中，肝臟腫大是體循環(huán)靜脈淤血最早、最常見的體征，若肝臟短時間內(nèi)增大伴觸痛則更有診斷意義。年長兒右心衰竭多有頸靜脈怒張，但在嬰兒由于右心房至下頜角的距離短，頸部皮下脂肪較多，頸靜脈怒張不明顯。水腫在小嬰兒表現(xiàn)不及年長兒明顯，一般僅表現(xiàn)為眼瞼輕度水腫，如每日測體重均有增加，則是體液潴留的客觀指標(biāo)。
　　2.2 輔助檢查
　　2.2.1胸部*線檢查 胸部*線檢查通常表現(xiàn)為心影增大，肺淤血或肺水腫，透視下可見心搏減弱。但是在急性心力衰竭和舒張性心力衰竭患者中，不一定有心臟增大的表現(xiàn)。如胸片顯示肺靜脈充血，肺間質(zhì)及肺泡水腫提示嚴(yán)重左心室功能不全。
　　2.2.2心電圖檢查 可提示房室肥厚、復(fù)極波及心律的改變，有助于病因的診斷及洋地黃藥物應(yīng)用的參考。
　　2.2.3超聲心動圖檢查 超聲心動圖可檢測心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)、血流動力學(xué)改變、心功能及心包情況，有助于病因診斷及對收縮和舒張功能的評估。射血分數(shù)在眾多心臟收縮功能指標(biāo)中最常用且最有價值。射血分數(shù)為心室泵血功能指標(biāo)， 前、后負荷增加及心肌收縮力下降均可導(dǎo)致射血分數(shù)降低。左室射血分數(shù)低于45%為左室收縮功能不全。左心室舒張末期內(nèi)徑指數(shù)及收縮末期室壁應(yīng)力可分別反映左心室前負荷及后負荷狀況。應(yīng)用多普勒超聲測量跨二尖瓣及肺靜脈血流速度，組織多普勒測量二尖瓣環(huán)運動速度是目前最常用的左心室舒張功能檢查方法。二尖瓣環(huán)運動速度頻譜e/ a 比值診斷價值較血流速度頻譜e/ a 比值高[2]。心肌工作指數(shù)或稱tei指標(biāo)，是指等容收縮間期和等容舒張間期之和與射血間期的比值，可通過血流多普勒超聲或組織多普勒超聲檢測獲得，綜合反映心室收縮及舒張功能。在進行超聲心動圖檢查時，心輸出量下降的患兒服用鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)注意鎮(zhèn)靜劑對內(nèi)源性兒茶酚胺的拮抗作用，防止心衰失代償?shù)陌l(fā)生。
　　2.2.4血漿腦利鈉肽 腦利鈉肽（bnp）和氨基末端腦利鈉肽前體（nt-probnp）主要由心室肌細胞分泌。心室負荷及室壁張力增加是刺激腦利鈉肽分泌增多的主要因素。成人及兒科病例研究結(jié)果均證明心衰患者血漿bnp 水平明顯高于無心衰者，且與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)[ 3,4 ] 。武育蓉等[5]報道血漿bnp及nt-probnp升高是先心病合并心衰的標(biāo)志，對小兒各種先心病引起的心衰具有較高的診斷價值；在多因素logistic回歸分析中血漿nt-probnp對于心衰診斷有意義，是心衰診斷的獨立危險因素。de lemos 等[6]提出,以血漿bnp > 100 ng/ l 作為診斷心衰的閾值,有較高的敏感性和特異性,診斷準(zhǔn)確率達83 %。我們曾測定1～16歲正常小兒血清nt-probnp的正常范圍，結(jié)果顯示nt-probnp的第10和90百分位數(shù)分別為131.71 fmol/ml和332.68 fmol/ml，平均為223.05±76.60 fmol/ml, 血清nt-probnp濃度與年齡無關(guān)，女童略高于男童，但無顯著性統(tǒng)計學(xué)差異。我們還檢測了45 例擴張型心肌病合并心衰患兒以及25例室間隔缺損合并心衰患兒血清的nt-probnp濃度，發(fā)現(xiàn)70名心衰患兒nt-probnp濃度范圍在223.98 fmol/ml和5330.77 fmol/ml 之間（中位數(shù)1353.3 fmol/ml），第10百分位和第90百分位分別為341.63 fmol/ml，2794.07 fmol/ml，明顯高于正常兒童，有非常顯著差異（p＝0.01<0.05）。我們的研究顯示nt-probnp濃度為351.46 fmol/ml時，診斷心衰的敏感性為90.0%，特異性為92.5%[7]。需要注意的是，血漿腦利鈉肽在出生后最初幾天較出生時高，3~4天后下降；在左心室肥厚、腎功能不全、川崎病急性期患者中，血漿腦利鈉肽也升高。因此，評估血漿bnp 升高意義時需密切結(jié)合其他臨床資料。
　　2.2.5其他檢查其他的檢查項目主要包括血氣分析及ph值測定、血細胞分析、血生化及血糖測定。左心衰竭肺水腫的患者可出現(xiàn)pao2下降和paco2升高，提示有呼吸性酸中毒。嚴(yán)重心衰可出現(xiàn)心輸出量下降，組織灌注不足，酸性產(chǎn)物蓄積，可導(dǎo)致代謝性酸中毒。血清鈉、鉀、氯水平的異常通常與心輸出量下降導(dǎo)致的液體儲留和腎功能下降有關(guān)。血細胞分析主要反映患兒是否存在貧血或感染，有助于判斷病因及指導(dǎo)治療。新生兒低血糖可以導(dǎo)致心力衰竭，因此在新生兒心衰患兒中要注意測血糖以明確病因。
　　3 小兒心衰的治療
　　心力衰竭的治療應(yīng)在明確病因的前提下，根據(jù)患 ……（未完，全文共6934字，當(dāng)前僅顯示2435字，請閱讀下面提示信息。收藏《小兒心衰的病因與診治》）