關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）》的通知

目錄/提綱：……
一、任務(wù)目標
（一）一般人群簽約
（二）四類重點人群簽約
（三）慢病人群管理
（四）加強宣傳
二、團隊組建
三、團隊成員職責
（一）簽約服務(wù)團隊職責
（二）團隊長職責
（三）家庭醫(yī)生職責
（四）護士職責
（五）公共衛(wèi)生人員
（六）其他人員職責
四、簽約服務(wù)工作流程
五、重點做好履約工作
（一）落實“七個一”
（二）落實分類管理
六、工作要求
（一）推進家庭醫(yī)生巡診制度
（二）優(yōu)化就診流程，全面推進醫(yī)防融合
（三）積極推進預(yù)約和轉(zhuǎn)介服務(wù)
七、保障措施
（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)
（二）營造宣傳氛圍
（三）完善綜合激勵機制
一、甲方職責（例）：
（一）為乙方提供基礎(chǔ)服務(wù)
（二）為乙方提供針對性服務(wù)
（三）為乙方提供個性化服務(wù)
（四）為乙方提供轉(zhuǎn)診服務(wù)
（五）保障乙方及時獲得簽約服務(wù)
（六）非緊急醫(yī)療服務(wù)需求情況下，甲方只為乙方一人提供服務(wù)
二、乙方職責（例）：
（一）提供健康相關(guān)信息
（二）預(yù)約協(xié)商上門服務(wù)
（三）執(zhí)行甲方提供的疾病防治方案
（四）承擔違約后果
（五）反饋甲方服務(wù)情況
三、服務(wù)收費
四、其他約定服務(wù)：
六、本協(xié)議未盡事宜，經(jīng)雙方協(xié)商一致，簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議具有同等效力
七、本協(xié)議解釋權(quán)歸甲方協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期一年，自年月日---年月日
……
關(guān)于印發(fā)《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）》的通知

關(guān)于印發(fā)《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）》的通知

各科室、各一體化村衛(wèi)生室：
為全面貫徹落實國家、省、市、區(qū)關(guān)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的有關(guān)要求，做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推進我鎮(zhèn)醫(yī)防融合和分級診療工作不斷完善�，F(xiàn)將《**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

**鎮(zhèn)衛(wèi)生院
2020年11月7日


**鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）

為進一步做實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，推進我鎮(zhèn)醫(yī)防融合和分級診療工作不斷完善，根據(jù)《關(guān)于做好2019年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作的通知》（魯衛(wèi)基層字〔2019〕5號）要求，全面推進2020年全鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，根據(jù)市、區(qū)有關(guān)文件精神，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本實施方案。
一、任務(wù)目標
（一）一般人群簽約。以60歲以上老年人、貧困人口、計劃生育特殊家庭、殘疾人等四類人群為重點，以高血壓、糖尿病醫(yī)防融合為抓手，以嚴重精神障礙、肺結(jié)核、孕產(chǎn)婦、0－6歲兒童等重點人群為補充，進一步擴展人群簽約覆蓋面，簽約率爭取達到35%以上。
（二）四類重點人群簽約。計劃生育特殊
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。
3.制定團隊年度工作計劃，組織實施，監(jiān)督追蹤效果。
4.制定團隊年度學習計劃，定期培訓(xùn)與交流。
5.收集居民反饋意見，持續(xù)改進服務(wù)質(zhì)量。
6.對服務(wù)過程進行質(zhì)控，防范醫(yī)療風險發(fā)生。
7.加強團隊文化建設(shè)，打造特色服務(wù)團隊。
8.協(xié)調(diào)團隊內(nèi)外部關(guān)系，負責與其他組織的溝通聯(lián)絡(luò)。
9.負責團隊成員工作量統(tǒng)計匯總上報及績效獎勵分配。
（三）家庭醫(yī)生職責
1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，制定個性化健康管理方案。
2.為居民提供常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)和電話咨詢，優(yōu)先預(yù)約和診治，開展日常合理用藥指導(dǎo)。
3.診療過程中建立更新完善簽約居民健康檔案，開展診間隨訪和健康管理。
4.根據(jù)簽約居民健康或疾病情況，提供會診、轉(zhuǎn)診服務(wù)。
5.按約定為有需求的特殊人群提供上門服務(wù)。
6.組織并指導(dǎo)本團隊開展護理、康復(fù)、健康教育、服務(wù)效果評估。
7.服從團隊長管理，完成團隊長安排的其他工作。
（四）護士職責
1.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生建立更新維護居民健康檔案、診間開展隨訪及健康管理。
2.協(xié)助家庭醫(yī)生開展日常診療預(yù)約、會診和轉(zhuǎn)診的協(xié)調(diào)安排、轉(zhuǎn)診到位情況的追蹤。
3.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展簽約居民個性化健康教育、不良生活方式干預(yù)等工作。
4.根據(jù)家庭醫(yī)生醫(yī)囑，為簽約居民提供臨床護理及上門護理服務(wù)。
5.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成其他工作。
（五）公共衛(wèi)生人員
1.監(jiān)測、收集和分析網(wǎng)格內(nèi)居民健康狀況相關(guān)數(shù)據(jù)，開展社區(qū)診斷。
2.掌握每個簽約居民基本健康狀況及家庭情況、經(jīng)濟情況，協(xié)助家庭醫(yī)生評估居民個體健康狀況、提出管理措施建議、建立更新維護居民健康檔案。
3.協(xié)助家庭醫(yī)生做好簽約居民診間隨訪的預(yù)約；根據(jù)簽約居民健康狀況，協(xié)助家庭醫(yī)生做好需上門隨訪居民的上門時間和日程安排。
4.在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下，開展網(wǎng)格內(nèi)居民健康教育和促進，實施健康行為和危險因素干預(yù)，開展健康知識和衛(wèi)生政策宣傳。
5.協(xié)助團隊長定期開展簽約居民服務(wù)進展監(jiān)測和服務(wù)效果評價。
6.服從團隊長管理，協(xié)助團隊成員完成工作。
（六）其他人員職責
1.二級及以上醫(yī)院專家為團隊提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)、開展人員培訓(xùn)帶教、雙向轉(zhuǎn)診銜接等；參與病情較為復(fù)雜、需求較高患者的簽約服務(wù)。
2.本機構(gòu)其他衛(wèi)生技術(shù)人員作為團隊運行和服務(wù)的有力支持，在機構(gòu)整體安排下協(xié)助、參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作。
3.非醫(yī)療技術(shù)人員在團隊長統(tǒng)一安排下，主要負責居民溝通聯(lián)絡(luò)工作，培訓(xùn)后協(xié)助團隊提供社區(qū)宣傳、信息收集等相關(guān)非醫(yī)療服務(wù)。
四、簽約服務(wù)工作流程
與居民簽約前，家庭醫(yī)生服務(wù)團隊要向居民介紹現(xiàn)階段家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的內(nèi)涵與標準、本地區(qū)政策、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊成員專業(yè)和專長，并結(jié)合居民健康狀況和需求，向居民介紹可供選擇的服務(wù)包及其收費標準等內(nèi)容，使居民在充分了解的前提下自主選擇簽約。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與居民簽約應(yīng)面對面進行，獲取調(diào)閱、使用和管理居民在各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康信息的權(quán)限。簽約盡量采用無紙化電子簽約模式，簽約居民手中留一份簽約協(xié)議及服務(wù)手冊，利用第三方軟件系統(tǒng)開展簽約及履約活動并上傳至考核平臺。后期對接第三方軟件公司開發(fā)微信公眾賬號小程序查詢，使居民能夠查詢到自己的簽約協(xié)議、健康評估結(jié)果、個性化管理方案、服務(wù)時間表及履約記錄，在方便居民的同時減少家庭醫(yī)生團隊簽約及履約的工作量。
五、重點做好履約工作
家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團隊要科學合理確定簽約服務(wù)工作目標，重點做好已簽約人群的履約服務(wù)，簽約一人、履約一人、做實一人，提升質(zhì)量和效果，增強居民感受度，引導(dǎo)居民自愿簽約或續(xù)約，穩(wěn)定簽約數(shù)量，鞏固好簽約覆蓋面。
（一）落實“七個一”。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊要按照簽約居民健康狀況和需求分類建冊，建立并維護健康檔案。要把握關(guān)鍵環(huán)節(jié)，繼續(xù)落實“七個一”相關(guān)要求，重點提高個體健康評估和反饋、個性化健康管理方案制定以及個體化健康教育和生活方式干預(yù)的服務(wù)水平。要在全科醫(yī)生指導(dǎo)下逐一制定健康管理方案，明確管理目標、措施、頻次和標準，按照定期主動服務(wù)與按需提供服務(wù)相結(jié)合的方式，制定服務(wù)時間表，明確團隊內(nèi)責任人，并面對面向簽約居民做好解釋，使居民知曉并理解。要為簽約居民提供紙質(zhì)或電子服務(wù)手冊，方便居民及時查詢本人健康管理方案、服務(wù)包內(nèi)容和服務(wù)時間表以及接受服務(wù)情況，在有需要時可以及時聯(lián)系到家庭醫(yī)生。
（二）落實分類管理。對健康人群，主要提供居民健康檔案建立、健康教 ……（未完，全文共6876字，當前僅顯示2414字，請閱讀下面提示信息。收藏《關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)2020年度家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作實施方案（試行）》的通知》）