湖北省示范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院申請(qǐng)表格

目錄/提綱：……
一、衛(wèi)生室基本情況
二、區(qū)衛(wèi)生局初評(píng)情況
（一）否決指標(biāo)審核情況：
（二）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)的得分情況：
（三）評(píng)審小結(jié)
三、市衛(wèi)生局評(píng)審情況
（一）否決指標(biāo)審核情況：
（二）審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核和得分情況
（三）審評(píng)小結(jié)
四、省衛(wèi)生廳復(fù)核意見
……


湖北省示范村衛(wèi)生室
申
請(qǐng)
表

申請(qǐng)單位： （蓋章）
法人代表：
填 報(bào) 人：
聯(lián)系方式：
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略221字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
聯(lián)系電話：
村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系電話：
鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)： 其中女性人數(shù)：
本村地理環(huán)境： 平原√ 丘陵 山區(qū)
本地服務(wù)人口： 業(yè)務(wù)用房建筑面積： 平方米
村衛(wèi)生室固定資產(chǎn)屬于：村集體 衛(wèi)生院 村院共有 鄉(xiāng)醫(yī)個(gè)體
固定資產(chǎn)值： 萬元
二、 區(qū)衛(wèi)生局初評(píng)情況
（一） 否決指標(biāo)審核情況：


（二） 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考評(píng)的得分情況：


（三） 評(píng)審小結(jié)


（蓋章）
2011年 月 日
三、 市衛(wèi)生局評(píng)審情況
（一） 否決指標(biāo)審核情況：


（二） 審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)考核和得分情況


（三） 審評(píng)小結(jié)




（蓋章）
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