醫(yī)學(xué)論文：條件價(jià)值評(píng)估法在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用研究評(píng)價(jià)及建議

醫(yī)學(xué)論文：條件價(jià)值評(píng)估法在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用研究評(píng)價(jià)及建議

謝敬敏* ，張方#，王曼（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽市 110016）
摘要：目的：對(duì)條件價(jià)值評(píng)估法（CVM）的實(shí)踐與應(yīng)用進(jìn)行探討并對(duì)我國CVM的應(yīng)用與完善提出相關(guān)建議。方法：通過對(duì)CVM在國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中大量實(shí)證研究的闡述和分析，總結(jié)CVM國內(nèi)外研究各個(gè)方面的特點(diǎn)，并對(duì)國內(nèi)與國際CVM的使用進(jìn)行比較分析。結(jié)果與結(jié)論：國內(nèi)外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中CVM的應(yīng)用在研究內(nèi)容、研究設(shè)計(jì)、引導(dǎo)工具、調(diào)查方式和結(jié)果檢驗(yàn)方面均存在不同特點(diǎn)，我國CVM研究應(yīng)在評(píng)估調(diào)查、問卷設(shè)計(jì)、信度和效度檢驗(yàn)等方面逐步完善，以促進(jìn)CVM方法在實(shí)踐應(yīng)用中發(fā)揮更大的作用。
關(guān)鍵詞：條件價(jià)值評(píng)估法；醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域；應(yīng)用
The Evaluation And Suggestion About Applications Of Contingent Valuation Method In The Fields Of Medical And Health
*IE Jingmin,WANG Man,ZHANG Fang(Shenyang Pharmaceutical University,Shenyang
110016,China)
ABSTRACT OBJECTIVE：To discuss the practice and application of the Contingent Valuation Method (CVM) and improve suggestions about the perfection and application of CVM. METHODS: Through stating and analysing a large numb
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8%）、支付卡（19%）、離散選擇問題(26%)、競價(jià)法（29%）�？梢娽t(yī)療保健領(lǐng)域的CVM在成本效益研究中的運(yùn)用數(shù)量迅速增加，但因?yàn)樘岢鰡栴}的類型和正在使用的導(dǎo)出技術(shù)不同使得醫(yī)療保健CVM研究有很大的差別。2005年盧憲中等[4]對(duì)CVM在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，但這篇文章僅對(duì)CVM的評(píng)估角度、評(píng)估方法和指導(dǎo)原則等理論方面進(jìn)行了探討，并沒有對(duì)實(shí)例研究進(jìn)行分析。本文通過對(duì)CVM在國內(nèi)外醫(yī)藥領(lǐng)域中的大量實(shí)證研究的闡述、分析及評(píng)價(jià)，比較國內(nèi)外CVM研究的不同，對(duì)我國CVM的實(shí)踐與應(yīng)用提出建議。
1 相關(guān)概念內(nèi)涵及應(yīng)用方法
1.1 CVM概念及應(yīng)用方法
條件價(jià)值評(píng)估通過構(gòu)建假想市場進(jìn)而獲知人們的支付意愿，利用問卷方式直接調(diào)查受訪者在假設(shè)性市場里的經(jīng)濟(jì)行為。這種方法可以克服公共物品缺乏市場交易的限制，使得研究者可以透過各種不同的假設(shè)情形，了解公眾對(duì)于公共物品的偏好，進(jìn)而評(píng)估公共物品的價(jià)值[5]。
CVM是一種模擬市場的方法，其核心是直接調(diào)查咨詢?nèi)藗儗?duì)假想市場功能的支付意愿或接受意愿，并以支付意愿或接受意愿來表達(dá)假想市場功能的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。根據(jù)調(diào)查及詢問過程中不同的側(cè)重點(diǎn)，可以將條件價(jià)值評(píng)估的方法分為三大類：通過直接詢問支付意愿的投標(biāo)博弈法和比較博弈法，通過詢問對(duì)不同服務(wù)的選擇估算服務(wù)價(jià)值發(fā)展而來的無費(fèi)用選擇法和優(yōu)先評(píng)價(jià)法，通過征求專家意見的專家調(diào)查法。
1.2 WTP概念及應(yīng)用方法
意愿支付法(WTP）是測量生命和健康價(jià)值一種可替代方法，它是根據(jù)個(gè)人為了減少疾病或死亡可能性所采取的措施和愿意支付金錢的數(shù)量[6]，是通過評(píng)價(jià)個(gè)人或社會(huì)為避免疾病發(fā)生或降低發(fā)病危險(xiǎn)而愿意支付的最高金額來估算疾病的間接經(jīng)濟(jì)成本。WTP是一種主觀性較高的估計(jì)方法，它綜合了個(gè)人避免危險(xiǎn)因素、延遲死亡的偏好，對(duì)痛苦、悲哀的評(píng)估和對(duì)用金錢來減少生命與健康危險(xiǎn)因素的理解程度，更多地體現(xiàn)了經(jīng)濟(jì)學(xué)中的“機(jī)會(huì)成本”。意愿支付法實(shí)施起來相對(duì)較為復(fù)雜，代價(jià)較大，對(duì)被訪者的認(rèn)知水平要求高，而對(duì)結(jié)果的爭議大。
獲取個(gè)體對(duì)健康改善效益的WTP數(shù)值的主要方法是問卷調(diào)查法，WTP的引導(dǎo)方法（即提問方式）可粗略分為開放式、封閉式和支付卡式3種，封閉式又可以分為投標(biāo)博弈法、比較博弈法和取舍法等。
1.3 WTA概念及應(yīng)用方法
意愿補(bǔ)償法(WTA)是與意愿支付法相對(duì)的一種估計(jì)效益的方法，即患者在面對(duì)一定健康損失或者需要放棄一定的健康效益時(shí)，希望最少得到多少補(bǔ)償，以維持患者的總效用不變[7]。理論上對(duì)于同樣的健康問題WTP和WTA的測量結(jié)果是一致的，但在實(shí)際應(yīng)用中WTA比較少見。
2 CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用評(píng)價(jià)
由于醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)具有公共物品特征或外部效應(yīng)，用直接市場法對(duì)其價(jià)值進(jìn)行評(píng)估具有一定的困難，因此，盡管是在假設(shè)市場條件下，CVM仍被認(rèn)為是解決市場缺失問題的一種有效嘗試。隨著CVM方法的逐漸完善，其在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越廣泛。本文收集了1999年以來CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)證研究，其中大部分研究實(shí)例來自歐美等發(fā)達(dá)國家，發(fā)展中國家應(yīng)用CVM評(píng)估醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)價(jià)值的實(shí)際案例較少。國外CVM在醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的實(shí)證研究涉及多個(gè)方面，包括多個(gè)病種及醫(yī)療保健服務(wù)方面的研究，調(diào)查方式主要為問卷調(diào)查和面對(duì)面采訪，調(diào)查例數(shù)為50～1642。為便于闡述，本文以國別分類進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。
2.1 國外醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域CVM應(yīng)用的主要研究結(jié)果
2.1.1 美國的研究
美國每年門診對(duì)藥物有關(guān)的發(fā)病率和死亡率的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在30億美元至130億美元范圍內(nèi)，且藥物的每一種不良反應(yīng)都可能導(dǎo)致較高的住院費(fèi)用，范圍在2,262美元至3,244美元內(nèi)。Johnson和Bootman [8]評(píng)估，藥房服務(wù)能把治療的不良結(jié)果的概率從63％減少到53％。1999年Dong-Churl Suh[9]研究消費(fèi)者對(duì)藥房服務(wù)在減輕藥物及相關(guān)問題風(fēng)險(xiǎn)的支付意愿時(shí)設(shè)置以下情景：羅伯特伍德約翰遜大學(xué)醫(yī)院的門診和位于新澤西州的兩個(gè)醫(yī)師辦公室，對(duì)在1999年3月1日到9月15日之間訪問研究網(wǎng)站的316例患者/或家庭成員，通過自填問卷，詢問受訪者對(duì)藥劑師服務(wù)的最大支付意愿。受訪者的支付意愿通過事后的（自付）和事前的（保險(xiǎn)費(fèi)）調(diào)查方法獲得。Logistic回歸和半對(duì)數(shù)回歸分析對(duì)調(diào)查答復(fù)進(jìn)行評(píng)估，主要測量所有患者對(duì)藥劑師服務(wù)的支付意愿的自付或保險(xiǎn)費(fèi)金額，結(jié)果是根據(jù)降低風(fēng)險(xiǎn)水平，對(duì)藥店服務(wù)自付的支付意愿平均值為4.02美元至5.48美元（每個(gè)處方）之間，通過增加保險(xiǎn)費(fèi)的支付意愿平均值為28.79美元至36.29美元（每年）之間�？傮w而言，藥劑師咨詢的平均支付意愿值為5.57美元；增加1分鐘輔導(dǎo)時(shí)間的支付意愿值增加0.87美元，支付意愿對(duì)事后和事前情況的風(fēng)險(xiǎn)減少幅度的變化是敏感的，收入與支付意愿呈正相關(guān)，但不具有顯著性。這項(xiàng)研究的主要亮點(diǎn)是采用事前和事后方法對(duì)藥劑師服務(wù)進(jìn)行價(jià)值評(píng)估，從不同角度進(jìn)行了分析，有效避免了使用一種方法的局限性。
2005年Dan Greenberg等[10]對(duì)兩組大型臨床試驗(yàn)患者對(duì)治療冠狀動(dòng)脈硬化的支付意愿進(jìn)行了研究。研究中采用事后評(píng)估的方式，設(shè)計(jì)封閉式問題調(diào)查患者對(duì)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以減少冠狀動(dòng)脈再狹窄風(fēng)險(xiǎn)的支付意愿。同時(shí)使用參數(shù)和非參數(shù)方法對(duì)1642名患者的回答進(jìn)行了分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)10%和20%治愈率的支付意愿值中位數(shù)分別是273美元和366美元，而30%治愈率的支付意愿值中位數(shù)則明顯增高為1162美元；高收入家庭與高支付意愿相關(guān)。這項(xiàng)研究證明經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療以避免冠狀動(dòng)脈再狹窄的發(fā)生對(duì)患者具有很大價(jià)值。這些發(fā)現(xiàn)可能對(duì)諸如藥物洗脫支架等新興技術(shù)有重要意義。研究本身具有局限性，比如研究是在臨床試驗(yàn)挑選出來的特定參與者中進(jìn)行的。在某種程度上，這一_并不一定代表使用這種技術(shù)的潛在病人，因此結(jié)果可能并不直接適用于非特定患者_(dá)；條件價(jià)值評(píng)估的外部效度的評(píng)估方法（即闡明的支付意愿和市場實(shí)際行為的相關(guān)性）尚未建立起來。但是研究采用真實(shí)的患者樣本會(huì)比一般人群更好地了解治療結(jié)果，這樣，對(duì)條件價(jià)值評(píng)估問題更容易理解，收集的信息也更準(zhǔn)確和全面。這項(xiàng)研究論證了一種可行性，即在隨機(jī)臨床試驗(yàn)環(huán)境中對(duì)一種治療方法經(jīng)歷過早期測試的患者_(dá)能夠更容易更準(zhǔn)確評(píng)估其經(jīng)濟(jì)價(jià)值。在臨床試驗(yàn)階段收集的經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)對(duì)決策的制定和完善更具價(jià)值。
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