城鄉(xiāng)居民“三大慢病”規(guī)范化管理經(jīng)驗交流材料

目錄/提綱：……
一、以三項保障為后盾，夯實慢性病管理工作基礎
一是政策制度保障
二是財政投入保障
三是部門聯(lián)合保障
二、以網(wǎng)絡建設為突破口，提升慢性病管理工作效率
一是完善三級醫(yī)療網(wǎng)絡
二是強化社區(qū)責任醫(yī)生團隊建設
三是建立健康電子檔案
三、以精細化管理為手段，規(guī)范慢性病管理工作流程
一是推行日常健康精細化管理
二是健全雙向轉(zhuǎn)診服務機制
三是普及公眾慢病防治知識
……
開展城鄉(xiāng)居民“三大慢病”規(guī)范化管理
有效提升控制率和治愈率
城鄉(xiāng)居民“三大慢病”規(guī)范化管理經(jīng)驗交流材料
市衛(wèi)生局

從2011年開始，我市在省內(nèi)率先開展高血壓、Ⅱ型糖尿病、重性精神疾�。ㄒ韵潞喎Q“三大慢病”）的規(guī)范化管理工作。通過優(yōu)化政策支持環(huán)境、強化醫(yī)療網(wǎng)絡建設和提高精細化防治管理水平，對慢性病患者實行國家基本藥物范圍內(nèi)藥品的免費配送，有效提升慢性病基本服務均等化水平，慢性病發(fā)現(xiàn)率逐步提高，發(fā)病率、致殘率和死亡率得到一定的控制。
截至2012年11月31日，全市共篩查發(fā)現(xiàn)高血壓、Ⅱ型糖尿病和重性精神疾病患者分別為495954人，115802人，15966人，發(fā)現(xiàn)率為8.64%，1.99%，2.83‰，管理人數(shù)分別為403224人、91006人、11495人，管理率為82.45%，80.30%，77.05%。全市為46646名高血壓、10074名2型糖尿病和6999名重性精神疾病患者
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病救治資金，采取各部門分擔醫(yī)療費用的方式籌集，新農(nóng)合、醫(yī)療救助基金和殘保金對醫(yī)療費用補償比例分別達到費用總額的70％、20％和10％。
三是部門聯(lián)合保障。建立了慢性病預防控制相關部門工作協(xié)調(diào)機制，由衛(wèi)生部門牽頭，宣傳、發(fā)改、財政、教育、人力社保、民政、體育、食品藥品監(jiān)管等部門和殘聯(lián)、慈善總會等組織根據(jù)各自工作職能落實工作職責，將慢病防控工作納入相關部門常規(guī)工作內(nèi)容，形成部門聯(lián)動、密切配合、通力協(xié)作的工作格局。如民政部門負責將慢性病、精神病困難戶納入低保并制定醫(yī)療救助政策，公安部門把加強精神病人管理列入社會治安綜合治理，慈善總會制定慢性病慈善救助方案等。
二、以網(wǎng)絡建設為突破口，提升慢性病管理工作效率
一是完善三級醫(yī)療網(wǎng)絡。從2009年開始，全市投入7796萬元用于社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）建設，截至目前共完成568家。臨海市、玉環(huán)縣、三門縣基本完成了社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）改建、遷建，特別是臨海市、三門縣在縣級財政比較困難的情況下?lián)艹鰧ｍ椯Y金用于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生院建設。目前，已基本建成以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生服務中心為骨架、社區(qū)衛(wèi)生服務站（村衛(wèi)生室）為支點的三級衛(wèi)生醫(yī)療服務網(wǎng)絡。
二是強化社區(qū)責任醫(yī)生團隊建設。按照每1000～1500名服務人口配備1名農(nóng)村社區(qū)責任醫(yī)生的標準，配備5139名責任醫(yī)生。并通過組建責任醫(yī)生團隊來落實包括慢病規(guī)范管理在內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務工作，工作團隊由責任醫(yī)生為隊長，責任護士、婦保、兒保、防疫人員和村聯(lián)絡員為隊員，采取定期、定時、定地點下村和上門服務、電話隨訪等形式，確保慢性病規(guī)范工作保質(zhì)、保量、到位。啟動社區(qū)責任醫(yī)生培訓工程，采取臨床跟班的形式，由縣級醫(yī)院骨干醫(yī)生對社區(qū)責任醫(yī)生進行“一對一”的免費培訓，重點培訓“三大慢病”的治療與管理。目前第一期1000名社區(qū)責任醫(yī)生的培訓工作已全部完成，計劃用2年時間對全市所有社區(qū)醫(yī)生進行培訓，確�！叭舐　惫芾淼某掷m(xù)有效。
三是建立健康電子檔案。以轄區(qū)（街道）為單位開展全面調(diào)查，將掌握的“三大慢病”患者分布與數(shù)量時時錄入城鄉(xiāng)居民電子健康檔案。同時通過門診、健康體檢、35歲以上內(nèi)科首診病人測血壓等手段提高發(fā)現(xiàn)率，爭取做到村不漏戶、戶不漏人。截至11月底，共建立高血壓患者電子檔案492059份、Ⅱ型糖尿病患者電子檔案115132份和重性精神疾病患者電子檔案15934份，建檔率分別達到99.28％、99.60％和99.76％。
三、以精細化管理為手段，規(guī)范慢性病管理工作流程
一是推行日常健康精細化管理。建立轄區(qū)“三大慢病”信息管理系統(tǒng)，組織以縣級專家為主體、社區(qū)臨床醫(yī)生配合的診療團隊開展巡回指導，對已掌握的患者進行復診核查、隨訪質(zhì)量控制、非藥物干預指導等工作，并開具個性化健康處方。社區(qū)責任醫(yī)生對接受現(xiàn)場復診的管理對象按照分級進行定期隨訪工作，并隨時將隨訪信息錄入管理系統(tǒng)，進行24小時在線監(jiān)測。如三門縣出臺農(nóng)村公共衛(wèi)生管理工作制度，配備19名農(nóng)村公共衛(wèi)生管理專干和519名村（社區(qū)）公共衛(wèi)生聯(lián)絡員，對慢病進行常態(tài)化管理，并定期召開例會，協(xié)商解決問題。
二是健全雙向轉(zhuǎn)診服務機制。制定“三大慢病”雙向轉(zhuǎn)診臨床標準、轉(zhuǎn)診流程和管理規(guī)范，縣級醫(yī)院逐步建立預約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、臨床檢驗、影像診斷等信息平臺系統(tǒng)，實現(xiàn)縣與基層醫(yī)療機構間設備通用、技術共享、 ……（未完，全文共2818字，當前僅顯示1791字，請閱讀下面提示信息。收藏《城鄉(xiāng)居民“三大慢病”規(guī)范化管理經(jīng)驗交流材料》）