建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

為進(jìn)一步完善全民醫(yī)保體系，解決建檔立卡貧困人口因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題，實(shí)施精準(zhǔn)扶貧，根據(jù)**規(guī)定，制定本實(shí)施細(xì)則。
一、總體要求
以打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)為目標(biāo)，建立統(tǒng)一組織實(shí)施，統(tǒng)一資金管理，統(tǒng)一報(bào)銷(xiāo)政策，統(tǒng)一經(jīng)辦規(guī)程的補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)制度，以政府出資購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)，給予貧困人口基本醫(yī)療、大病保險(xiǎn)及醫(yī)療補(bǔ)助后醫(yī)療費(fèi)用的兜底保障，以解決建檔立卡貧困人口因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題。
二、保障對(duì)象
補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)保障對(duì)象為參加我市城鄉(xiāng)
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的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
3、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門(mén)簽訂服務(wù)協(xié)議，并按協(xié)議約定積極履行社會(huì)責(zé)任和精準(zhǔn)扶貧義務(wù)，建立健全工作機(jī)制，成立專(zhuān)門(mén)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，設(shè)立服務(wù)窗口，負(fù)責(zé)政策咨詢(xún)、業(yè)務(wù)宣傳、理賠服務(wù)等工作。
4、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立健全補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)資金預(yù)決算、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)等制度，規(guī)范資金管理，確保資金安全運(yùn)行。承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)每季度提交資金使用情況分析報(bào)告，按年度提交總結(jié)報(bào)告。
5、承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要開(kāi)發(fā)補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)算系統(tǒng)，與現(xiàn)有的基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等系統(tǒng)平臺(tái)做好銜接，及早實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算。
六、保費(fèi)劃撥
補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)合同簽訂后，市財(cái)政部門(mén)按合同約定預(yù)留本年度補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)資金的10%作為履約保證金，剩余部分按協(xié)議要求“按月結(jié)算、年度清算”，承辦保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具保單和開(kāi)具正規(guī)發(fā)票，由財(cái)政部門(mén)予以結(jié)算。
1、按月結(jié)算。費(fèi)用結(jié)算實(shí)行按月支付結(jié)算，一個(gè)自然月即為一個(gè)結(jié)算月。承擔(dān)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定及時(shí)將扶貧對(duì)象上月補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)資金墊付費(fèi)用匯總后報(bào)財(cái)政部門(mén)。財(cái)政部門(mén)對(duì)申報(bào)資料進(jìn)行確認(rèn)，按規(guī)定及時(shí)向保險(xiǎn)公司撥付墊付的補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用。
2、年度清單。每年7月底前，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交上年度審計(jì)報(bào)告，市財(cái)政局依據(jù)審計(jì)報(bào)告對(duì)上年度補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)資金進(jìn)行清算，并按照規(guī)定與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)清上年度補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)費(fèi)用。清算時(shí)盈利的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除規(guī)定盈利率后，結(jié)余部分轉(zhuǎn)入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)；清算時(shí)虧損的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在規(guī)定盈利率范圍內(nèi)承擔(dān)虧損，其余部分首先通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)金解決，不足部分報(bào)請(qǐng)市政府批準(zhǔn)后給予補(bǔ)貼或?qū)I資標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。由于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身原因造成多賠或者超賠，相應(yīng)的支出由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
九、監(jiān)督管理
（一）承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要密切配合市衛(wèi)計(jì)、人社、民政、財(cái)政等部門(mén)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費(fèi)用。充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展以“醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核”為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。要從醫(yī)療就診源頭上 ……（未完，全文共1727字，當(dāng)前僅顯示1098字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《建檔立卡貧困人口補(bǔ)充醫(yī)療商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》）