工作交流材料：管好用好醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率

目錄/提綱：……
一、目前我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理現(xiàn)狀
二、出現(xiàn)以上問題的主要原因
三是對騙保人員處罰缺乏法制依據(jù)
三、如何管好用好醫(yī)療保險基金，提高基金使用效率
1、應完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法律體系
2、應加強智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，提高對違法犯罪的震懾力
3、建立廣泛參與的監(jiān)督管理機制
4、應完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理執(zhí)法程序，提高執(zhí)法質量
5、加強專業(yè)技術人員培訓，切實提高監(jiān)督管理隊伍素質
……
管好用好醫(yī)療保障基金 提高基金使用效率

近年來，我國不斷深化醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)�；饛臒o到有、從少到多得到逐步增加，醫(yī)保基金的建設也取得了豐碩的成果，醫(yī)療保障基金體系的建設與完善，直接關系到每個參保者的切身利益，如何保持醫(yī)�；鸾】怠⒊掷m(xù)的發(fā)展，提高醫(yī)療保障基金使用效率是擺在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理面前的一個比較迫切、比較實際的問題。結合“不忘初心、牢記使命”主題教育調查研究，通過實地檢查、發(fā)放調查問卷、召開座談會、查看病歷、比對出院病歷費用清單等多種形式，對全縣30家協(xié)議醫(yī)藥機構進行了調研。現(xiàn)就如何管好用醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率調研情況報告如下：
一、目前我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理現(xiàn)狀
自醫(yī)療保障制度啟動以來，隨著社會保險法的實施，以及按照中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革，維護基金安全的要求，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作不斷得到加強。從中央到地方各級醫(yī)療保障部門相繼設立了相應的基金監(jiān)督管理科室，明確以維護醫(yī)療保障基金安全為根本任務的工作思路和目標，形成了由內到外的監(jiān)督稽核_,使基金安全比開始啟
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就聯(lián)合患者在醫(yī)院門診開處方記帳并取藥，而醫(yī)院則以住院的方式為參保人員記帳，從中套取醫(yī)療保障基金的醫(yī)療保障住院統(tǒng)籌金。協(xié)議醫(yī)藥機構聯(lián)合參保人員盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。
4、醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門存在自身違規(guī)的可能
由于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門剛組建，監(jiān)督管理政策和人員還沒完全到位，內部稽核制度不完善，加上監(jiān)督管理范圍線長面廣，從而使個別工作人員利用工作之便，為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障手續(xù)的，貪污、挪用醫(yī)療保障基金或更改就醫(yī)報銷待遇等違規(guī)現(xiàn)象很有可能會發(fā)生，必須防患于未然。
二、出現(xiàn)以上問題的主要原因
1、醫(yī)療保障監(jiān)督管理立法滯后
目前現(xiàn)行醫(yī)療保障制度多數(shù)還是以原來各地政府和人力資源和社會保障主管部門的決定、通知等相關文件為實施依據(jù)，缺乏法律地位和效力。一是因各地區(qū)因經濟發(fā)展水平不同，地區(qū)特點不一，由于法規(guī)政策不夠具體統(tǒng)一，在一定程度上影響了醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理。二是對協(xié)議醫(yī)藥機構的處罰缺乏相應的法律依據(jù)，對醫(yī)院的騙保行為，醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門只能根據(jù)與協(xié)議醫(yī)藥機構簽訂“醫(yī)療服務協(xié)議”的條款，拒付或拒發(fā)醫(yī)療保障預留金，而相關的責任人卻難以處理。在一些地方，因為協(xié)議醫(yī)藥機構少，如果違規(guī)，醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門很難取消其“協(xié)議”資格，一般只能責令限期改正，或通報批評，缺乏實質性處罰。三是對騙保人員處罰缺乏法制依據(jù)。
2、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理_問題復雜
醫(yī)療保障基金管理涉及醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生和藥監(jiān)等多個部門。各部門在日常工作中如何對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理還沒有一套健全的監(jiān)督管理_。例如醫(yī)療保障管理部門作為監(jiān)督管理主體，但并不是醫(yī)院的直接上級，兩都之間只是委托協(xié)議合同關系，彼此之間沒有行政隸屬關系，再加之協(xié)議醫(yī)藥機構多，協(xié)議醫(yī)藥機構全面監(jiān)督管理難以實施，從而使醫(yī)療保障管理部門對協(xié)議醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理處于一種松散狀態(tài)。
3、醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門對基金的支出監(jiān)督手段不足
目前，醫(yī)療保障監(jiān)督管理系統(tǒng)還不健全完善，監(jiān)督管理的手段也只能依靠人工進行，造成監(jiān)管的漏洞空隙較多，不能全面較系統(tǒng)的監(jiān)管。而監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金則需要來自醫(yī)院的第一手就醫(yī)資料，這些資料的監(jiān)管沒有全面的系統(tǒng)保存，多數(shù)只是依靠傳統(tǒng)的查帳和不定期抽查，這在當前大數(shù)據(jù)面前已遠遠不夠。
4、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的隊伍有待加強
隨著不斷增加的參保人群范圍和眾多的監(jiān)督內容、基礎數(shù)據(jù)的增加，由于醫(yī)療保障基金管理機構的在編人員配備不足以及人員素質不高（特別是專業(yè)技術人員缺乏），從而使經常性的監(jiān)督不能得到很好的開展與實施。
三、如何管好用好醫(yī)療保險基金，提高基金使用效率
加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，是現(xiàn)實工作中提高基金使用率的前提保障。如何確保醫(yī)療保障基金安全，有效防控醫(yī)療保障欺詐行為， 提高醫(yī)療保障基金使用效率，將有限的醫(yī)療保障資金更好地分配使用，讓參保人員享受更多更好的報銷政策，確保該資金能在更大程度上發(fā)揮應有的作用，這是今后我們將長期探索的一個問題。
1、應完善現(xiàn)有的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法律體系。隨著醫(yī)療保障機構的逐步建立健全，某種程度上提高醫(yī)療保障基金使用效率，我們醫(yī)療保障管理機構也在不斷轉變工作思路，將醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的重點從防止基金的不良支出轉為通過數(shù)據(jù)加以分析后結合調整相關醫(yī)療保障政策以提高醫(yī)療保障基金使用效率，讓廣大參保者得到最大限度的報銷，從而減輕個人負擔。但是，目前我國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理在法律法規(guī)方面的全國性立法僅有《社會保險法》的少量規(guī)定，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理相關規(guī)定大多以部委文件、通知以及地方政府規(guī)定的形式存在，不協(xié)調、不匹配情況突出，一些規(guī)定差異較大，“碎片化”問題較為突出。因此，有必要盡快研究制定一部全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法規(guī)，促進相關問題的解決。 ……（未完，全文共4072字，當前僅顯示2056字，請閱讀下面提示信息。收藏《工作交流材料：管好用好醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率》）