工作交流材料：管好用好醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率

目錄/提綱：……
一、目前我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理現狀
二、出現以上問題的主要原因
三是對騙保人員處罰缺乏法制依據
三、如何管好用好醫(yī)療保險基金，提高基金使用效率
1、應完善現有的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法律體系
2、應加強智能監(jiān)控系統(tǒng)建設，提高對違法犯罪的震懾力
3、建立廣泛參與的監(jiān)督管理機制
4、應完善醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理執(zhí)法程序，提高執(zhí)法質量
5、加強專業(yè)技術人員培訓，切實提高監(jiān)督管理隊伍素質
……
管好用好醫(yī)療保障基金 提高基金使用效率

近年來，我國不斷深化醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)�；饛臒o到有、從少到多得到逐步增加，醫(yī)�；鸬慕ㄔO也取得了豐碩的成果，醫(yī)療保障基金體系的建設與完善，直接關系到每個參保者的切身利益，如何保持醫(yī)�；鸾】怠⒊掷m(xù)的發(fā)展，提高醫(yī)療保障基金使用效率是擺在醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理面前的一個比較迫切、比較實際的問題。結合“不忘初心、牢記使命”主題教育調查研究，通過實地檢查、發(fā)放調查問卷、召開座談會、查看病歷、比對出院病歷費用清單等多種形式，對全縣30家協(xié)議醫(yī)藥機構進行了調研。現就如何管好用醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率調研情況報告如下：
一、目前我縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理現狀
自醫(yī)療保障制度啟動以來，隨著社會保險法的實施，以及按照中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生_改革，維護基金安全的要求，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作不斷得到加強。從中央到地方各級醫(yī)療保障部門相繼設立了相應的基金監(jiān)督管理科室，明確以維護醫(yī)療保障基金安全為根本任務的工作思路和目標，形成了由內到外的監(jiān)督稽核_,使基金安全比開始啟
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就聯合患者在醫(yī)院門診開處方記帳并取藥，而醫(yī)院則以住院的方式為參保人員記帳，從中套取醫(yī)療保障基金的醫(yī)療保障住院統(tǒng)籌金。協(xié)議醫(yī)藥機構聯合參保人員盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。
4、醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門存在自身違規(guī)的可能
由于醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理部門剛組建，監(jiān)督管理政策和人員還沒完全到位，內部稽核制度不完善，加上監(jiān)督管理范圍線長面廣，從而使個別工作人員利用工作之便，為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障手續(xù)的，貪污、挪用醫(yī)療保障基金或更改就醫(yī)報銷待遇等違規(guī)現象很有可能會發(fā)生，必須防患于未然。
二、出現以上問題的主要原因
1、醫(yī)療保障監(jiān)督管理立法滯后
目前現行醫(yī)療保障制度多數還是以原來各地政府和人力資源和社會保障主管部門的決定、通知等相關文件為實施依據，缺乏法律地位和效力。一是因各地區(qū)因經濟發(fā)展水平不同，地區(qū)特點不一，由于法規(guī)政策不夠具體統(tǒng)一，在一定程度上影響了醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理。二是對協(xié)議醫(yī)藥機構的處罰缺乏相應的法律依據，對醫(yī)院的騙保行為，醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門只能根據與協(xié)議醫(yī)藥機構簽訂“醫(yī)療服務協(xié)議”的條款，拒付或拒發(fā)醫(yī)療保障預留金，而相關的責任人卻難以處理。在一些地方，因為協(xié)議醫(yī)藥機構少，如果違規(guī)，醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門很難取消其“協(xié)議”資格，一般只能責令限期改正，或通報批評，缺乏實質性處罰。三是對騙保人員處罰缺乏法制依據。
2、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理_問題復雜
醫(yī)療保障基金管理涉及醫(yī)療保障、財政、衛(wèi)生和藥監(jiān)等多個部門。各部門在日常工作中如何對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理還沒有一套健全的監(jiān)督管理_。例如醫(yī)療保障管理部門作為監(jiān)督管理主體，但并不是醫(yī)院的直接上級，兩都之間只是委托協(xié)議合同關系，彼此之間沒有行政隸屬關系，再加之協(xié)議醫(yī)藥機構多，協(xié)議醫(yī)藥機構全面監(jiān)督管理難以實施，從而使醫(yī)療保障管理部門對協(xié)議醫(yī)藥機構的監(jiān)督管理處于一種松散狀態(tài)。
3、醫(yī)療保障監(jiān)督管理部門對基金的支出監(jiān)督手段不足
目前，醫(yī)療保障監(jiān)督管理系統(tǒng)還不健全完善，監(jiān)督管理的手段也只能依靠人工進行，造成監(jiān)管的漏洞空隙較多，不能全面較系統(tǒng)的監(jiān)管。而監(jiān)督管理醫(yī)療保障基金則需要來自醫(yī)院的第一手就醫(yī)資料，這些資料的監(jiān)管沒有全面的系統(tǒng)保存，多數只是依靠傳統(tǒng)的查帳和不定期抽查，這在當前大數據面前已遠遠不夠。
4、醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理的隊伍有待加強
隨著不斷增加的參保人群范圍和眾多的監(jiān)督內容、基礎數據的增加，由于醫(yī)療保障基金管理機構的在編人員配備不足以及人員素質不高（特別是專業(yè)技術人員缺乏），從而使經常性的監(jiān)督不能得到很好的開展與實施。
三、如何管好用好醫(yī)療保險基金，提高基金使用效率
加強對醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理，是現實工作中提高基金使用率的前提保障。如何確保醫(yī)療保障基金安全，有效防控醫(yī)療保障欺詐行為， 提高醫(yī)療保障基金使用效率，將有限的醫(yī)療保障資金更好地分配使用，讓參保人員享受更多更好的報銷政策，確保該資金能在更大程度上發(fā)揮應有的作用，這是今后我們將長期探索的一個問題。
1、應完善現有的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法律體系。隨著醫(yī)療保障機構的逐步建立健全，某種程度上提高醫(yī)療保障基金使用效率，我們醫(yī)療保障管理機構也在不斷轉變工作思路，將醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理工作的重點從防止基金的不良支出轉為通過數據加以分析后結合調整相關醫(yī)療保障政策以提高醫(yī)療保障基金使用效率，讓廣大參保者得到最大限度的報銷，從而減輕個人負擔。但是，目前我國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理在法律法規(guī)方面的全國性立法僅有《社會保險法》的少量規(guī)定，醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理相關規(guī)定大多以部委文件、通知以及地方政府規(guī)定的形式存在，不協(xié)調、不匹配情況突出，一些規(guī)定差異較大，“碎片化”問題較為突出。因此，有必要盡快研究制定一部全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理法規(guī)，促進相關問題的解決。 ……（未完，全文共4072字，當前僅顯示2056字，請閱讀下面提示信息。收藏《工作交流材料：管好用好醫(yī)療保障基金，提高基金使用效率》）