縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅(jiān)守陣地確保醫(yī)保基金安全經(jīng)驗(yàn)交流材料

目錄/提綱：……
一、**縣醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管平臺(tái)基本情況
一是狠抓事前提醒
二是做好事中控制
三是攻堅(jiān)事后審核
二、智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用主要做法
（一）加強(qiáng)監(jiān)管人才隊(duì)伍建設(shè)
（二）科學(xué)制定智能監(jiān)管規(guī)則
（三）完善監(jiān)管制度
一是做好定期反饋
二是堅(jiān)持季度評(píng)析
三是強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)
三、探索開展醫(yī)共體醫(yī)�；鸨O(jiān)管
（一）醫(yī)保基金監(jiān)管權(quán)限交不交醫(yī)共體的問(wèn)題
（二）醫(yī)保信息管理權(quán)限交不交醫(yī)共體的問(wèn)題
（三）違規(guī)拒付醫(yī)�；鸬臍w屬問(wèn)題
（四）醫(yī)保基金支付和結(jié)余留用的問(wèn)題
四、幾點(diǎn)體會(huì)
五是得益于人民群眾對(duì)醫(yī)保事業(yè)的關(guān)注和支持，給醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作提供了前提
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***縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅(jiān)守陣地確保醫(yī)保基金安全經(jīng)驗(yàn)交流材料

**縣醫(yī)療保障局組建于2019年2月，共服務(wù)全縣參保群眾124萬(wàn)余人，協(xié)議管理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)46家（其中公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)18家）、醫(yī)療健康服務(wù)集團(tuán)2家。近三年，在參保人數(shù)基本不變的情況下，我們加大了對(duì)醫(yī)�；鸬氖褂霉芾�，經(jīng)過(guò)不懈努力，從2018年的基金赤字7006萬(wàn)元到2020年當(dāng)期結(jié)余9306萬(wàn)元，徹底扭轉(zhuǎn)了不利局面。我局做了以下具體工作：
一、**縣醫(yī)�；鹬悄鼙O(jiān)管平臺(tái)基本情況
為實(shí)現(xiàn)醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行、智能監(jiān)管的目標(biāo)，我局在組建之初就提出在人為監(jiān)管的基礎(chǔ)上，運(yùn)用大數(shù)據(jù)、人工智能等手段實(shí)施醫(yī)保智能監(jiān)管，在多次調(diào)研的基礎(chǔ)上，在縣委、縣政府的大力支持下，制定了《**縣醫(yī)保智能監(jiān)管和人臉識(shí)別系統(tǒng)平臺(tái)建設(shè)方案》，確定了“業(yè)務(wù)全面覆蓋、流程規(guī)范通暢、監(jiān)控準(zhǔn)確高效、評(píng)價(jià)機(jī)制健全、分析決策智能”的智能監(jiān)
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略625字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
用智能監(jiān)管平臺(tái)對(duì)縣域內(nèi)所有醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行全覆蓋和精準(zhǔn)審核。
（二）科學(xué)制定智能監(jiān)管規(guī)則。智能監(jiān)管系統(tǒng)平臺(tái)在審核方法上，采取機(jī)器初審和人工復(fù)核相結(jié)合的方案。我們堅(jiān)持智能審核與人工抽查相結(jié)合，堅(jiān)持日常監(jiān)管和季度評(píng)析相結(jié)合，堅(jiān)持醫(yī)保部門外部監(jiān)管為主體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部監(jiān)管為輔助相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)從單一審核結(jié)算向?qū)徍私Y(jié)算監(jiān)督、管理、服務(wù)轉(zhuǎn)變；從事后糾錯(cuò)向事前提醒、事中監(jiān)控、事后監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從而達(dá)到全覆蓋、多維度的監(jiān)管效果。
（三）完善監(jiān)管制度。為倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)加強(qiáng)內(nèi)部管理，自覺(jué)規(guī)范醫(yī)療行為，維護(hù)醫(yī)保基金安全運(yùn)行，一是做好定期反饋。針對(duì)智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，定期向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一對(duì)一的下達(dá)《整改意見建議書》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)，建立工作臺(tái)賬拿出切實(shí)可行的整改措施，逐條、逐件整改銷號(hào)，從源頭避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的發(fā)生。二是堅(jiān)持季度評(píng)析。每季度定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)情況評(píng)析大會(huì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)多發(fā)、頻發(fā)違規(guī)行為進(jìn)行深入點(diǎn)評(píng)，說(shuō)到事、點(diǎn)到人，對(duì)醫(yī)護(hù)人員起到了有效的震懾作用，隱形節(jié)省了醫(yī)�；�。三是強(qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。根據(jù)智能監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)行為，針對(duì)性開展專項(xiàng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，做到讓一線醫(yī)護(hù)人員懂法規(guī)、懂政策，減少醫(yī)保基金在使用過(guò)程中的“不實(shí)、浪費(fèi)”等問(wèn)題。
三、探索開展醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管
醫(yī)療保障局作為新組建單位尚處于“幼苗期”，面對(duì)新形勢(shì)下醫(yī)療醫(yī)保醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革。在縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中，我局始終牢守醫(yī)�；鸨O(jiān)管這一陣地，堅(jiān)持“改革不失原則、改革不失職責(zé)”這一方針，對(duì)醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算管理，建立總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制，以縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資總額為基數(shù)，試行“按人頭付費(fèi)”；由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月預(yù)付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、季度評(píng)估、年終清算。醫(yī)共體牽頭單位做好與縣域內(nèi)其他醫(yī)共體、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)�；鸾Y(jié)算和縣域外轉(zhuǎn)診審核工作,縣域外就診發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用從醫(yī)共體年預(yù)算額度中支出。
期間遇到和解決的具體問(wèn)題如下：
（一）醫(yī)�；鸨O(jiān)管權(quán)限交不交醫(yī)共體的問(wèn)題。我局堅(jiān)守，保障基金安全，提高基金使用效率，是醫(yī)療保障部門主要職責(zé)，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,確�；鸢踩咝�、合理使用。
（二）醫(yī)保信息管理權(quán)限交不交醫(yī)共體的問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的安全運(yùn)作，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)工作的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，我們成立了信息中心，制訂了嚴(yán)格的信息管理制度，確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)安全、高效運(yùn)行。
（三）違規(guī)拒付醫(yī)�；鸬臍w屬問(wèn)題。我局堅(jiān)持，醫(yī)療保障部門拒付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)基金，應(yīng)從醫(yī)共體總額預(yù)付中扣除，并入醫(yī)�；鹗褂谩Ｍ瑫r(shí)，醫(yī)共體內(nèi)部監(jiān)管拒付其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)基金，只能用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出，不得挪作他用。
（四）醫(yī)�；鹬Ц逗徒Y(jié)余留用的問(wèn)題。我局采取“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的方式，根據(jù)醫(yī)共體總額預(yù)付指標(biāo)，按月?lián)芨兜结t(yī)共體，醫(yī)共體申報(bào)費(fèi)用在月預(yù)付指標(biāo)額度以內(nèi)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在扣除不合理費(fèi)用后據(jù)實(shí)撥付，超出月預(yù)付指標(biāo)額度的，超出部分暫緩撥付，到年終經(jīng)審核確認(rèn)后按規(guī)定進(jìn)行清算，結(jié)余基金用于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療支出。
四、幾點(diǎn)體會(huì)
取得這樣的成績(jī)，一是得益于省醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)及基金監(jiān)管處領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)和大力支持，省局領(lǐng)導(dǎo)和基金監(jiān)管處領(lǐng)導(dǎo)積極協(xié)調(diào)**智能監(jiān)控與結(jié)算系統(tǒng) ……（未完，全文共2761字，當(dāng)前僅顯示1755字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)療保障局改革創(chuàng)新堅(jiān)守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�(jīng)驗(yàn)交流材料》）