以改革創(chuàng)新為牽引 助推緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

目錄/提綱：……
一、醫(yī)共體建設(shè)情況
二、醫(yī)保改革推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)情況
（一）實行醫(yī)保經(jīng)辦“管辦分離”
（二）深化醫(yī)�；鸫虬顿M改革
1、分配情況
2、執(zhí)行方式
3、年度結(jié)算方式
（三）推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸到基層
三、醫(yī)共體醫(yī)�；鸨O(jiān)管情況
（一）強(qiáng)化日常監(jiān)督管理
（二）實施醫(yī)保智能監(jiān)管全覆蓋
（三）引進(jìn)醫(yī)�；鸬谌奖O(jiān)管
（四）開展縣域外醫(yī)保基金監(jiān)管
四、下一步工作打算
……
以改革創(chuàng)新為牽引 助推緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

***醫(yī)療保障局始終堅持以人民健康為中心，緊緊圍繞縣域醫(yī)共體建設(shè)工作，從醫(yī)保端發(fā)力，不斷創(chuàng)新管理機(jī)制和提升服務(wù)能力，實現(xiàn)了民生實事見實效、改革創(chuàng)新有亮點、各項工作齊發(fā)展的良好局面。
一、醫(yī)共體建設(shè)情況
2019年6月，***人民政辦公室印發(fā)了《***縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)工作實施方案（試行）》（鹿政辦〔2019〕18號） ，根據(jù)文件精神，按照政府主導(dǎo)、單位自愿、雙向選擇的原則，根據(jù)服務(wù)人口、參保人數(shù)及各單位服務(wù)能力情況，***以縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院為牽頭單位組成兩個縣域醫(yī)共體。
縣人民醫(yī)院與**鎮(zhèn)、**鄉(xiāng)、**、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鄉(xiāng)、**鄉(xiāng)、**鎮(zhèn)、**鄉(xiāng)等12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建***第一醫(yī)共體。縣中醫(yī)院與**鄉(xiāng)、**鄉(xiāng)、**鎮(zhèn)、丘集鄉(xiāng)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)、**鎮(zhèn)等10家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，組建***第二醫(yī)共體�？h婦幼保健院、縣即可預(yù)防控制中心職責(zé)不變，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦幼保健、經(jīng)辦預(yù)防工作。其
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年籌資約100314萬元。預(yù)留2家未納入醫(yī)共體的兩家醫(yī)院（縣疾控中心和婦幼保健院）總額預(yù)付基金900萬元；城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費每人每年20元，共計2332.9萬元；城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)90元，共計10498.1萬元，2021度醫(yī)共體按人頭付費分配基金為86583萬元。
2021度醫(yī)共體按人頭付費分配基金86583萬元，扣減5%的質(zhì)量保證金4329.15萬元后剩余82253.85萬元，按全縣參保總?cè)藬?shù)1166459人平均核算，每人可分配基金705.15元。2021年度縣人民醫(yī)院醫(yī)共體參保人數(shù)為626557人，按人頭可分配基金44181.66萬元，月預(yù)付指標(biāo)3681.80萬元；中醫(yī)院醫(yī)共體參保人數(shù)為539902人，按人頭可分配基金38069.56萬元，月預(yù)付指標(biāo)3172.46萬元。
2.執(zhí)行方式。
縣醫(yī)療保障局年初參照各醫(yī)共體月預(yù)付額度，在扣除外診即時結(jié)報數(shù)額后，分別給付醫(yī)共體，下月按照上月醫(yī)共體發(fā)生費用情況，如果醫(yī)共體申報發(fā)生費用在月預(yù)付指標(biāo)額度以內(nèi)的，縣醫(yī)保局在扣除不合理費用后撥付，超出月預(yù)付指標(biāo)額度的，縣醫(yī)療保障局按月預(yù)付指標(biāo)在扣除不合理費用后撥付，超出部分暫緩撥付，到年終經(jīng)審核確認(rèn)后按規(guī)定進(jìn)行清算。由于需要進(jìn)行年終清算，預(yù)付方式執(zhí)行到10月份，11月和12月發(fā)生的費用，不再撥付，等待清算。
3.年度結(jié)算方式。
縣醫(yī)療保障局年終根據(jù)兩家醫(yī)共體全年實際發(fā)生的醫(yī)保基金支出金額，與醫(yī)共體年度分配指標(biāo)進(jìn)行比較，如果大于年度分配指標(biāo)，則按照年度分配指標(biāo)作為年終決算標(biāo)準(zhǔn)，扣除違規(guī)拒付金額和已經(jīng)撥付醫(yī)�；鸷笫Ｓ嘟痤~作為決算應(yīng)付數(shù)額；如果小于年度分配指標(biāo)，則以醫(yī)共體實際發(fā)生數(shù)作為年終決算標(biāo)準(zhǔn)，扣除違規(guī)拒付金額和已經(jīng)撥付醫(yī)保基金后剩余金額作為決算應(yīng)付數(shù)額。
（三）推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸到基層。針對醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)延伸到基層的要求，縣醫(yī)療保障局依托縣域醫(yī)共體建設(shè)實現(xiàn)保經(jīng)辦服務(wù)向基層下沉，確定了15種慢性病病種作為延伸服務(wù)病種，22家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為延伸服務(wù)單位。推行門診慢性病申請、鑒定服務(wù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院延伸，2021年以來，為2170名慢性病患者鑒定發(fā)放了門診慢性病就醫(yī)證，加大了慢性病延伸服務(wù)提升力度，轉(zhuǎn)變單一的“診療模式”為“診療+經(jīng)辦管理”模式，切實提升了基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)水平。
三、醫(yī)共體醫(yī)保基金監(jiān)管情況
（一）強(qiáng)化日常監(jiān)督管理。***醫(yī)療保障局精心組織，周密部署，組織并督促縣域醫(yī)共體深刻認(rèn)識基金監(jiān)管面臨的新形勢、新要求，不斷規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)�；鹗褂眯�，維護(hù)參保人員合法權(quán)益。研究制定了打擊欺詐騙保行為專項治理工作方案，成立了打擊欺詐騙保專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。針對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在的問題，根據(jù)醫(yī)療保險相關(guān)管理規(guī)定和醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。2020年以來通過現(xiàn)場稽查、數(shù)據(jù)分析、調(diào)閱住院病歷和相關(guān)資料共拒付定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)資金1107.84余萬元，其中：掛床住院拒付違規(guī)基金155.42萬元；行政執(zhí)法追回和罰沒違規(guī)資金26.82萬元；次均費用超標(biāo)拒付違規(guī)資金839.56萬元；專項治理拒付醫(yī)�；�86.04萬元。期間，約談定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)45家、定點藥店45家、定點村衛(wèi)生室11家；暫停45家零售藥店和23家定點村衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)資格；取締定點村衛(wèi)生室1家；追回參保個人違規(guī)資金44.77萬元；移交司法機(jī)關(guān)立案12起。
（二）實施醫(yī)保智能監(jiān)管全覆蓋。為更好的使用好、維護(hù)好人民群眾的“救命錢”，***醫(yī)療保障局提出在人為監(jiān)管的基礎(chǔ)上，運用信息化、數(shù)據(jù)化等手段實施智能監(jiān)管。2019年招標(biāo)建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，智能監(jiān)管系統(tǒng)集成信息系統(tǒng)監(jiān)管、數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等功能，設(shè)置40項（其中可疑規(guī)則11項、違規(guī)規(guī)則29項），642658條審核規(guī)則，以事后審核為重點，兼顧事前提醒、事中控制，對縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服 ……（未完，全文共4020字，當(dāng)前僅顯示2030字，請閱讀下面提示信息。收藏《以改革創(chuàng)新為牽引 助推緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)》）