縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)

目錄/提綱：……
一、基本情況：
二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)
二、主要做法
一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度
二是嚴(yán)格審計(jì)繳費(fèi)基數(shù)
三是及時(shí)上門(mén)催繳
四是加強(qiáng)宣傳教育
五是積極配合地稅征收
一是完善兩個(gè)定點(diǎn)協(xié)議
六是所有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30%
二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制
三是大力治理門(mén)診三亂現(xiàn)象
四是嚴(yán)格住院兩核對(duì)制度
五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用
六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤
七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理
一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻
二是制定完善的就醫(yī)制度
一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度
二是堅(jiān)持收支兩條線管理
三是建立醫(yī)�；痤A(yù)警制度
三、存在的主要問(wèn)題：
一是衛(wèi)生、水利、廣電、國(guó)土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒(méi)有參加醫(yī)療保險(xiǎn)
二是縣屬企業(yè)參保困難
四、下一步打算：
一要加大擴(kuò)面工作力度
二要加大繳費(fèi)基數(shù)的審核力度
三要協(xié)調(diào)有關(guān)部門(mén)關(guān)系
一是把好定點(diǎn)關(guān)，健全準(zhǔn)入與退出機(jī)制
二是把好監(jiān)控關(guān)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為
三是把好審批關(guān)，防止基金浪費(fèi)與流失
四是把好服務(wù)關(guān)，及時(shí)報(bào)銷(xiāo)各類(lèi)費(fèi)用
……

　　縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)
　　我縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行以來(lái)，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫(yī)�；鹗罩胶�，個(gè)人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會(huì)認(rèn)同，大家對(duì)醫(yī)保的滿意度不斷攀升�，F(xiàn)按照市處要求，對(duì)全縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)如下：
　　一、基本情況：
　　1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結(jié)合模式,參保人員有個(gè)人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無(wú)個(gè)人賬戶)。
　　2、參保人數(shù)。截止*年3月，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位達(dá)286家，參保人數(shù)達(dá)20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。
　　3、收支情況。截止*年3月，醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年收入4454萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬(wàn)元。醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年支出2656萬(wàn)元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬(wàn)元，單建統(tǒng)籌支出182萬(wàn)元。
　　二、主要做法。
　　1、不斷提高征繳審計(jì)力度，使醫(yī)�；鹱龅綉�(yīng)收盡收。一是嚴(yán)格申報(bào)基數(shù)制度。每年的3月份調(diào)整一次繳費(fèi)基數(shù)，此繳費(fèi)基數(shù)一經(jīng)確定，在一個(gè)年度內(nèi)不再予以調(diào)整。月繳費(fèi)基數(shù)嚴(yán)格按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局的工資總額統(tǒng)計(jì)口徑申報(bào)。各單位在申報(bào)的同
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有住院費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)占總費(fèi)用的比例不得超過(guò)30%。二是建立競(jìng)爭(zhēng)退出機(jī)制。加強(qiáng)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，引進(jìn)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)符合醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一視同仁，不分民營(yíng)私營(yíng)，只要符合定點(diǎn)要求，一律準(zhǔn)入，從而達(dá)到加強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)，降低費(fèi)用的目的。為確保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)出口暢通，對(duì)嚴(yán)重違規(guī)和屢次違規(guī)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格處罰，直至撤銷(xiāo)定點(diǎn)資格。三是大力治理門(mén)診"三亂"現(xiàn)象。認(rèn)真檢查門(mén)診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開(kāi)大處方、亂開(kāi)搭車(chē)藥、亂換藥物等違規(guī)現(xiàn)象得到有效遏制。四是嚴(yán)格住院"兩核對(duì)"制度。"兩核對(duì)"是病人入院時(shí)的人證核對(duì)和出院時(shí)的費(fèi)用核對(duì)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費(fèi)用等違規(guī)行為，組織專(zhuān)人，定期不定期調(diào)閱聯(lián)網(wǎng)微機(jī)、走訪住院病人、核對(duì)費(fèi)用清單等，杜絕各項(xiàng)不合理的收費(fèi)，達(dá)到減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)、減少醫(yī)�；鹬С龅哪繕�(biāo)。五是從嚴(yán)審核各項(xiàng)費(fèi)用。嚴(yán)格把好審核關(guān)，從源頭上減少和避免醫(yī)�；鸬睦速M(fèi)與流失。做到堅(jiān)持原則，不徇私情，對(duì)親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅(jiān)決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用，堅(jiān)決不予報(bào)銷(xiāo)。六是獎(jiǎng)懲考核緊密掛鉤。我們聯(lián)合縣勞動(dòng)保障局、財(cái)政局、衛(wèi)生局、物價(jià)局、藥監(jiān)局，對(duì)全縣定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門(mén)診處方量、住院收費(fèi)、藥品價(jià)格、大處方比例、計(jì)算機(jī)管理、病人投訴等十個(gè)項(xiàng)目，通過(guò)聽(tīng)匯報(bào)、看資料、訪病人、答問(wèn)卷等方式，結(jié)合平時(shí)檢查，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療服務(wù)行為分別進(jìn)行了評(píng)比打分。對(duì)不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發(fā)現(xiàn)一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)現(xiàn)一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)現(xiàn)一例罰款1000元；對(duì)違反就醫(yī)程序，未嚴(yán)格核對(duì)證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)現(xiàn)一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對(duì)年終考評(píng)得分較少的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，我們還扣除10%的風(fēng)險(xiǎn)金，對(duì)得分較高的，我們視基金情況予以獎(jiǎng)勵(lì)。七是發(fā)現(xiàn)違規(guī)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發(fā)現(xiàn)康云藥店存在嚴(yán)重的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店?duì)I業(yè)人員在沒(méi)有進(jìn)行人證核對(duì)的情況下，采取分解處方的方法，為一購(gòu)藥人分解處方15張，總額達(dá)3036元，嚴(yán)重違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定。我處根據(jù)有關(guān)文件和協(xié)議精神，及時(shí)作出決定，月結(jié)算時(shí)拒付康云藥店該筆不合理費(fèi)用，并通報(bào)全縣。
　　3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機(jī)騙保者無(wú)空可鉆。一是及時(shí)設(shè)置統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻。 我縣醫(yī)保啟動(dòng)之時(shí)，未設(shè)置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時(shí)間，即何時(shí)參保，何時(shí)享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時(shí)、無(wú)病時(shí)，不參加醫(yī)療保險(xiǎn)，患病時(shí)，突擊參加醫(yī)療保險(xiǎn)，以騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對(duì)首次參保單位，及時(shí)設(shè)置了統(tǒng)籌基金享受門(mén)檻，即繳費(fèi)6個(gè)月后，方可享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費(fèi)期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊中斷期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)3個(gè)月后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位和個(gè)人自負(fù)，中斷期間不補(bǔ)繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對(duì)門(mén)診慢性病人員、大病人員、轉(zhuǎn)外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時(shí)制度了就醫(yī)制度，指導(dǎo)他們求醫(yī)問(wèn)藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)約了有限的基金。如對(duì)慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。就診時(shí)必須使用ic卡進(jìn)入微機(jī)處理,以醫(yī)保專(zhuān)用發(fā)票為準(zhǔn),其他形式發(fā)票不予報(bào)銷(xiāo)。經(jīng)批準(zhǔn)的慢性病人在門(mén)診就診時(shí)，其用藥應(yīng)與相關(guān)病種藥品相對(duì)應(yīng)，超出范圍部分，費(fèi)用自理，不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)轉(zhuǎn)外人員規(guī)定，凡未經(jīng)醫(yī)保處審批同意前擅自轉(zhuǎn)外的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。轉(zhuǎn)外住院期間所發(fā)生的門(mén)診費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。對(duì)居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購(gòu)藥的醫(yī)療費(fèi)用一律不予報(bào)銷(xiāo)。
　　4、不斷規(guī)范財(cái)務(wù)制度，使醫(yī)保基金更加完整和安全。 一是認(rèn)真執(zhí)行財(cái)務(wù)和會(huì)計(jì)制度。每月月末及時(shí)與開(kāi)戶行對(duì)帳，檢查各項(xiàng)存款與銀行對(duì)帳單是否一致，并作出銀行余額調(diào)節(jié)表，在銀行設(shè)立收入戶存款作為過(guò)渡戶，每月上旬上解財(cái)政專(zhuān)戶存款，每個(gè)月及時(shí)審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類(lèi)明細(xì)帳、總帳，定期和財(cái)政部門(mén)對(duì)帳，每月5日前上報(bào)財(cái)政局基本醫(yī)療保險(xiǎn)收支情況月報(bào)表，確保會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性和正確性。二是堅(jiān)持收支兩條線管理。按時(shí)上解醫(yī)�；�，對(duì)征收的各項(xiàng)基金納入財(cái)政專(zhuān)戶，實(shí)行收支兩條線管理，保證統(tǒng)賬分開(kāi)，專(zhuān)款專(zhuān)用，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)�；痤A(yù)警制度。超前規(guī)劃，科學(xué)預(yù)測(cè)，每月按 ……（未完，全文共4962字，當(dāng)前僅顯示2506字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)療保險(xiǎn)稽核工作總結(jié)》）