醫(yī)院14項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度(二)

目錄/提綱：……
一、臨床科室
二、手術(shù)室病人查對制度
三、藥房查對制度
四、輸血科查對制度
五、檢驗(yàn)科查對制度
六、放射（ct）科查對制度
七、針灸科及理療科查對制度
八、供應(yīng)室查對制度
九、特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度
一、病歷書寫的一般要求：
（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語
（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名
（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫
（五）度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號
（六）日期和時(shí)間寫作舉例1989.7.30.4或5pm
（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼
（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色
二、門診病歷書寫要求：
（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址
（三）重要檢查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷
（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”
（八）門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要
三、急診病歷書寫要求：
（一）應(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分
（二）必須記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征
（三）危重疑難的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容
四、住院病歷（完整病……

　　醫(yī)療查對制度
　　一、臨床科室
　　（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。
　�。�2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對” ：擺好藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。
　�。�3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。
　�。�4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物
　　時(shí)，要注意配伍禁忌。
　�。�5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。
　　二、手術(shù)室病人查對制度
　�。�1）接病員時(shí)，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。
　�。�2）手術(shù)人員手術(shù)前在次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。
　�。�3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。
　　（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，
　　方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。
　　三、藥房查對制度
　�。�1
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略936字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
�。�2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。
　�。�3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。
　　其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。
　　病歷書寫制度
　　一、病歷書寫的一般要求：
　�。ㄒ唬┎v記錄一律用鋼筆（藍(lán)或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標(biāo)明。病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪
　　貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。
　�。ǘ└鞣N癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。
　�。ㄈ┎v一律用中文書寫，疾病名稱或個(gè)別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。
　�。ㄋ模┖喕謶�(yīng)按國務(wù)院公布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。
　�。ㄎ澹┒攘亢鈫挝痪梅ǘㄓ�(jì)量單位，書寫時(shí)一律采用國際符號。
　�。┤掌诤蜁r(shí)間寫作舉例1989.7.30.4 或5pm。
　�。ㄆ撸┎v的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。
　　（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。
　　二、門診病歷書寫要求：
　�。ㄒ唬┮喢鞫笠颊叩男彰�、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記
　　載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
　　（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時(shí)隔三個(gè)月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。
　�。ㄈ┲匾獧z查化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)記入病歷。
　�。ㄋ模┟看卧\療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會(huì)診或全科會(huì)診，詳細(xì)記載會(huì)診內(nèi)容及今后診斷計(jì)劃，以便復(fù)
　　診時(shí)參考。
　�。ㄎ澹┎v副頁及各種化驗(yàn)單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項(xiàng)填寫。年齡要寫實(shí)足年齡，不準(zhǔn)寫“成”字。
　　（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。
　�。ㄆ撸╅T診患者需住院檢查治療時(shí)，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳盡。
　�。ò耍╅T診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診患者應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。
　　三、急診病歷書寫要求：
　　原則上與門診病歷相同，但應(yīng)突出以下幾點(diǎn)：
　�。ㄒ唬⿷�(yīng)記錄就診時(shí)間和每項(xiàng)診療處理時(shí)間，記錄時(shí)詳至?xí)r、分。
　�。ǘ┍仨氂涗涹w溫、脈搏、呼吸和血壓等有關(guān)生命指征。
　�。ㄈ┪Ｖ匾呻y的病歷應(yīng)體現(xiàn)首診負(fù)責(zé)制，應(yīng)記錄有關(guān)專業(yè)醫(yī)師的會(huì)診或轉(zhuǎn)接等內(nèi)容。
　�。ㄋ模⿲π枰纯虛尵鹊牟∪�，應(yīng)先搶救后補(bǔ)寫病歷，或邊搶救邊觀察記錄，以不延誤搶救為前提。
　　四、住院病歷（完整病歷）書寫要求：
　　（一）住院病歷由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師或無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫。
　�。ǘ⿲π氯朐夯颊弑仨殞懸环葑≡翰v，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位、住址、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢
　　查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、病歷小結(jié)、鑒別診斷、診斷及治療等，醫(yī)師簽全名。
　�。ㄈ┳≡翰v應(yīng)盡可能于次晨上級醫(yī)師查房前完成，最遲須在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。急癥、危重病人可先書寫詳細(xì)的病程記錄，待病情允許時(shí)再完成住院病歷。須行緊急手
　　術(shù)者，術(shù)前應(yīng)寫詳細(xì)的病程記錄，術(shù)后再補(bǔ)寫住院病歷。接收大批病人或傷員時(shí)，住院病歷完成時(shí)間可由科主任酌情規(guī)定。
　　（四）實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫住院病歷前的詢問病史和體格檢查，應(yīng)在住院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。
　�。ㄎ澹┳≡翰v必須由5年以上上級醫(yī)師及時(shí)審閱，做必要的修改和補(bǔ)充。修改住院病歷應(yīng)用紅墨水。修改后，修改者用紅墨水簽名。被修改六處以上者應(yīng)重新抄寫。
　　五、入院記錄書寫要求：
　�。ㄒ唬┤朐河涗浭亲≡翰v的縮影。要求原則上與住院病歷相同，能反映疾病的全貌，但內(nèi)容要重點(diǎn)突出，簡明扼要。
　　（二）入院記錄由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，一般應(yīng)在病人入院后24個(gè)時(shí)內(nèi)完成。
　�。ㄈ⿲韧芳跋到y(tǒng)回顧、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)、生育史、家族史及體格檢查中與本病無關(guān)的資料可適當(dāng)簡化，但與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性資料必須具備。
　　六、再次入院病歷和再次入院記錄的書寫要求：
　�。ㄒ唬┮蚺f病復(fù)發(fā)而再次住院的病人，由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期住院醫(yī)師和無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師書寫再次入院病歷，住院醫(yī)師書寫再次入院記錄。
　�。ǘ┮蛐掳l(fā)疾病而再次住院，不能寫再次入院病歷和記錄，應(yīng)按住院病歷和入院記錄的要求及格式書寫，可將過去的住院診斷列入既往史中。
　　（三）書寫再次入院記錄時(shí)，應(yīng)將過去 ……（未完，全文共9625字，當(dāng)前僅顯示2629字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院14項(xiàng)醫(yī)療核心工作制度(二)》）