醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）

目錄/提綱：……
一、醫(yī)生認為沒時間也沒有意識做隨訪
二、患者擔心成為做實驗的“小白鼠”
三、資金和人力嚴重匱乏成瓶頸
四、隨訪其實并不難
二、三級醫(yī)院購買隨訪軟件，供臨床各科負責隨訪的醫(yī)生使用，以便隨訪的規(guī)范化管理
六、鼓勵三級醫(yī)院將隨訪作為醫(yī)療延伸服務(wù)的重要內(nèi)容，納入到健康管理范疇
……
建議我市三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作建立醫(yī)療隨訪制度
醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）


隨訪是指醫(yī)院或醫(yī)療保健機構(gòu)對曾在醫(yī)院就診的病人以通訊或其他的方式，進行定期了解患者病情變化和指導患者康復的一種觀察方法。在近期隨訪中，醫(yī)生主要觀察病人治療的效果及某些反應(yīng)，并根據(jù)隨訪情況和復查結(jié)果來調(diào)整用藥以及指導功能鍛煉；遠期隨訪可獲得某一治療方案的長期效果、遠期并發(fā)癥及生存時間，有利于篩選出更有效的治療方法，并且建立資料檔案，掌握某一疾病的發(fā)展規(guī)律，有助于醫(yī)學科學的發(fā)展。嚴格來說，臨床工作是一個連續(xù)的過程，所有疾病都應(yīng)該是治療和隨訪相結(jié)合的一個整體過程。隨訪是醫(yī)生管理患者的方式，也是患者將疾病治愈、康復情況回饋給醫(yī)生的重要途徑。因此，隨訪的好壞取決于醫(yī)患雙方之間的配合。但現(xiàn)實種種原因使得這種配合并不那么“默契”。
同時，隨訪過程中醫(yī)患雙方相對平等的地位、
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化并給予治療建議。這樣，醫(yī)生才能觀察疾病最終治愈的結(jié)果，更好地為患者服務(wù)。
但是大部分患者沒有正確認識隨訪，甚至對隨訪很敏感，認為醫(yī)生會把自己當成臨床科研和實驗中的‘小白鼠’。特別是涉及隱私信息時，患者對隨訪更是抵觸。
在糖尿病被認為是一種富貴病，象征著一種社會地位的環(huán)境下，居民不理解為什么要隨訪以及隨訪有什么好處。
患者的自主性強，依從性太差也是造成隨訪難的一個重要因素。患者常因為不遵醫(yī)囑、藥費太貴、認識不足而抵制隨訪。通常表現(xiàn)為，服藥后療效好而不配合隨訪、出院后去別的醫(yī)院診療或利用網(wǎng)絡(luò)查詢到的醫(yī)學知識而自主到藥店買藥服用——這都會影響到醫(yī)生隨訪。例如在心內(nèi)科，醫(yī)生交代患者一定要服用他汀降脂藥，但患者不遵從醫(yī)囑，從而導致疾病復發(fā)或惡化的現(xiàn)象比比皆是。
三、資金和人力嚴重匱乏成瓶頸
除了受醫(yī)方和患方的主觀因素影響，隨訪成功與否還取決于資金和人力。
無論是在資金還是人力方面都存在很多困難。 而在人力方面，不是數(shù)量不夠，而是科研隊伍中缺少一批有毅力的科研者�？蒲衉的不健全導致科研充滿功利性，大部分醫(yī)生為了評職稱、晉升或獲獎才做隨訪，在這樣不純的動機下，一旦碰到資金和樣本量問題，醫(yī)生就放棄隨訪。缺少毅力和堅忍不拔的精神，這才是影響隨訪難以進行的重要原因。
四、隨訪其實并不難
隨訪其實不難做，關(guān)鍵是醫(yī)院領(lǐng)導要重視。只要一個方案、一個辦公室、幾名退休醫(yī)生即可開展的隨訪工作，門檻其實并不高，關(guān)鍵是自上而下的重視。
以心血管疾病的治療和預防為例，歐美國家心腦血管疾病的發(fā)病和死亡率在70年代末80年代初就呈下降趨勢，但到目前為止中國降低的拐點遲遲沒有到來。為減少慢性病的發(fā)病率和死亡率，需要臨床醫(yī)生加強患者預后管理，提高醫(yī)生的隨訪觀念，有意識、有計劃、有制度、有隊伍地進行隨訪工作。
隨訪不是臨床治療的“收尾工作”。 隨訪需要團隊協(xié)作才能完成。如果將隨訪工作納入科室管理，和科室綜合水平相掛鉤，作為科室的考核指標，不僅能打消醫(yī)生為完成論文而隨訪的利益驅(qū)動，體現(xiàn)科室人員的協(xié)作能力，還將大大提高隨訪的成功率和醫(yī)療技術(shù)水平。
除了可以提高醫(yī)生的醫(yī)療技術(shù)水平，隨訪在彌補治療不足、給予患者人文關(guān)懷方面所體現(xiàn)的作用也不可忽視。隨訪作為臨床工作不可分割的一部分，也是體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)人性化的重要環(huán)節(jié)。隨訪不是臨床治療的‘收尾工作’，醫(yī)生在制定治療方案之初就要與患者進行充分溝通，讓患者了解隨訪的益處，以得到患者的配合。即使為了臨床研究或?qū)嶒�，醫(yī)生也要在科研之外關(guān)愛患者，這樣才能感化患者，拉近醫(yī)患之間的距離。
在國外，隨訪還是家庭醫(yī)生和�？漆t(yī)生之間互動的重要環(huán)節(jié)，貫穿于患者治療過程中。社區(qū)醫(yī)師和家庭醫(yī)師對患者進行初步診斷后會根據(jù)病情將患者推薦給�？漆t(yī)師進行確診、治療，患者病情得以緩解后，�？漆t(yī)生會將患者“還給”社區(qū)或家庭醫(yī)生來進行長期的隨訪，然后定期對患者病情進行評估。
據(jù)了解，國外指南已將隨訪作為醫(yī)療質(zhì)量評估標準的關(guān)鍵指標，并有研究提示，隨訪能明顯改善患者預后，降低心力衰竭等疾病再住院率，且不增加費用。
科研僅抓“短平快”很難出成果，臨床科研具有創(chuàng)造性，同一種術(shù)式、藥物和治療方法，用于不同的患者，所表現(xiàn)出來的治療效果和反應(yīng)有很大差別。對醫(yī)生來說，只有隨訪，了解患者的不同 ……（未完，全文共3459字，當前僅顯示1747字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院和社區(qū)合作建立醫(yī)療隨訪制度的建議（政協(xié)提案）》）