醫(yī)療保障局探索完善醫(yī)共體下醫(yī)�；鸨O(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)交流材料

***醫(yī)療保障局探索完善醫(yī)共體下醫(yī)�；鸨O(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)交流材料

因縣域醫(yī)共體下醫(yī)�；鹬Ц斗绞降母母�，醫(yī)保部門(mén)對(duì)醫(yī)保基金的監(jiān)管，由對(duì)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)醫(yī)共體的監(jiān)管，面臨新的課題，***醫(yī)療保障局積極探索適應(yīng)緊密型縣域醫(yī)共體下的醫(yī)�；鸨O(jiān)管模式，我縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩�**年基金缺口7006萬(wàn)元。實(shí)現(xiàn)了，**年底結(jié)余5337萬(wàn)元，2020年底結(jié)余9306萬(wàn)元，2021年度預(yù)計(jì)結(jié)余1億元左右。
***醫(yī)療保障局在高質(zhì)量推進(jìn)醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中始堅(jiān)持以確保基金安全為前提，以保障參保人員切身利益為重點(diǎn)，以控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)和加強(qiáng)定點(diǎn)
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局提出在人為監(jiān)管的基礎(chǔ)上，運(yùn)用信息化、數(shù)據(jù)化等手段實(shí)施智能監(jiān)管。**年招標(biāo)建設(shè)了醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，智能監(jiān)管系統(tǒng)集成信息系統(tǒng)監(jiān)管、數(shù)據(jù)挖掘、大數(shù)據(jù)分析等功能，設(shè)置40項(xiàng)（其中可疑規(guī)則11項(xiàng)、違規(guī)規(guī)則29項(xiàng)），642658條審核規(guī)則，以事后審核為重點(diǎn)，兼顧事前提醒、事中控制，對(duì)縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)智能監(jiān)管全覆蓋。2020年以來(lái)，智能審核系統(tǒng)“事前”提醒公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)127760人次、涉及違規(guī)金額4459.93萬(wàn)元，違規(guī)金額占比8.6%；“事前”提醒民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)77214人次、涉及違規(guī)金額3655.29萬(wàn)元，違規(guī)金額占比6.6%，有效的避免違規(guī)基金約8115.22萬(wàn)元�！笆轮小睌r截違規(guī)（主要包括門(mén)診慢性病就醫(yī)）176835人次，攔截違規(guī)金額417.88萬(wàn)元。事后共審核病歷26.95萬(wàn)份，涉嫌違規(guī)13.29萬(wàn)人次，因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍治療、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、無(wú)指征用藥和超劑量用藥等拒付違規(guī)基金1554.4萬(wàn)元。期間，通過(guò)智能審核系統(tǒng)移動(dòng)稽核平臺(tái)，共查處掛床住院195人次，拒付違規(guī)金額60.95萬(wàn)元。
智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)金額占比由2020年初的3.4%下降至2021年11月份的0.21%，下降了3.19個(gè)百分點(diǎn)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超范圍治療、過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥和掛床住院等違規(guī)行為起到了有效遏制。同時(shí)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了有效震懾，隱形節(jié)省了醫(yī)�；穑�(guī)范了醫(yī)療行為。
三是引進(jìn)醫(yī)�；鸬谌奖O(jiān)管。***作為勞動(dòng)力外輸出大縣，意外傷害醫(yī)療報(bào)補(bǔ)逐年上升。部分參保人員為獲取醫(yī)保待遇，提供虛假證明材料騙取醫(yī)�；稹榧訌�(qiáng)意外傷害醫(yī)療費(fèi)用管理，杜絕違規(guī)套取醫(yī)�；瓞F(xiàn)象發(fā)生。縣醫(yī)療保障局與商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂了委托協(xié)議，由商業(yè)保險(xiǎn)公司利用其網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及享受待遇人員意外傷害的真實(shí)性、合理性開(kāi)展外傷現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，有效遏制了意外傷害騙取醫(yī)保費(fèi)用違規(guī)行為的發(fā)生。2021年以來(lái)，商業(yè)保險(xiǎn)公司按照協(xié)議已協(xié)助調(diào)查意外傷害病例899件，涉嫌騙保50余人次，避免醫(yī)保基金流失360余萬(wàn)元。
四是開(kāi)展縣域外醫(yī)�；鸨O(jiān)管。為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，2020年以來(lái)，***醫(yī)療保障局聯(lián)合醫(yī)共體成立 ……（未完，全文共1899字，當(dāng)前僅顯示1207字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)療保障局探索完善醫(yī)共體下醫(yī)保基金監(jiān)管模式經(jīng)驗(yàn)交流材料》）