醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)

目錄/提綱：……
一、工作開展情況
（一）優(yōu)服務(wù)，當(dāng)好群眾“貼心人”
一是開展窗口“坐診”制度
二是推行多元化經(jīng)辦服務(wù)
（二）強(qiáng)經(jīng)辦，完善內(nèi)控管理
一是建章立制“定職責(zé)”，工作專班統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理工作
四是加強(qiáng)培訓(xùn)增強(qiáng)內(nèi)控意識(shí)
（三）重落實(shí)，推進(jìn)民生事實(shí)
一是落實(shí)新生兒“出生一件事”
二是實(shí)施生育津貼“免申即享”
（四）抓協(xié)議，強(qiáng)化“兩定”管理
（五）促改革，提升保障效能
一是完成醫(yī)保DRG支付方式改革
二是實(shí)施中醫(yī)日間病房付費(fèi)管理
三是開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)
（六）保運(yùn)行，完成DRG清算
二、存在問題和困難
三是基層經(jīng)辦服務(wù)能力有差距
三、下一步工作計(jì)劃
二是加強(qiáng)經(jīng)辦管理，提升管理效能和經(jīng)辦服務(wù)效率
三是完善內(nèi)控管理制度建設(shè)
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醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)

一、工作開展情況
（一）優(yōu)服務(wù)，當(dāng)好群眾“貼心人”。一是開展窗口“坐診”制度。局領(lǐng)導(dǎo)班子成員每周二、周四到醫(yī)保窗口進(jìn)行服務(wù)流程“坐診”。通過坐班第一線，找出辦事服務(wù)與群眾期待的差距，用“真體驗(yàn)”解決“真問題”，用“真暖心”帶來“真滿意”。二是推行多元化經(jīng)辦服務(wù)。扎實(shí)開展“我為群眾辦實(shí)事”“便民惠企措施”實(shí)踐活動(dòng)，實(shí)施“高效辦成一件事”服務(wù)，深化“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)”改革，全力推動(dòng)“網(wǎng)上辦、掌上辦、電話辦”，實(shí)行電話、微信等幫代辦服務(wù)，不斷推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、信息化。
（二）強(qiáng)經(jīng)辦，完善內(nèi)控管理。一是建章立制“定職責(zé)”，工作專班統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理工作。完善業(yè)務(wù)運(yùn)行、基金財(cái)務(wù)、信息系統(tǒng)、監(jiān)督與管理等4個(gè)方面7項(xiàng)內(nèi)部控制制度，細(xì)化崗位設(shè)置及職責(zé)權(quán)限，經(jīng)辦人員之間不相容的崗位和職責(zé)互相分離，實(shí)行業(yè)務(wù)交叉審核，從源頭做好風(fēng)險(xiǎn)防控。二是
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務(wù)。實(shí)現(xiàn)了生育津貼全程“零跑腿”辦結(jié)。
（四）抓協(xié)議，強(qiáng)化“兩定”管理。上半年，完成全縣188家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全省統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議簽訂及上傳工作，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，提高精細(xì)化管理水平。上半年，通過日�；撕妥圆樽约m協(xié)議處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)38家，拒付基金39.37萬(wàn)元，期間暫停定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6家、約談18家，追回醫(yī)�；�361.75萬(wàn)元；通過智能審核，共拒付違規(guī)醫(yī)�；�46.17萬(wàn)元。第三方商保公司協(xié)助核查意外傷害病例107件、涉嫌騙保31人次、避免醫(yī)保基金流失85萬(wàn)元。
（五）促改革，提升保障效能。一是完成醫(yī)保DRG支付方式改革。上半年，我縣先后獲得，全省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃先進(jìn)單位和全市DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃先進(jìn)單位榮譽(yù)稱號(hào)。通過實(shí)施DRG付費(fèi)改革，我縣住院醫(yī)療費(fèi)用呈穩(wěn)步下降趨勢(shì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院人均費(fèi)用從2023年的10791.51元，下降到今年5月份的8322.85元，下降2468.66元，下降幅度22.87%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院人均費(fèi)用從2023年的8172.56元，下降到今年5月份的7136.46元，下降1036.1元，下降幅度12.67%。二是實(shí)施中醫(yī)日間病房付費(fèi)管理。按照臨床路徑清晰、診療規(guī)范明確、診療技術(shù)成熟、醫(yī)療質(zhì)量可控、醫(yī)療安全可保障的原則，選擇以針灸類治療為主的項(xiàng)等10個(gè)病種，選擇試點(diǎn)，采取“中醫(yī)日間病房”管理方式進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。上半年，我縣兩家試點(diǎn)醫(yī)院“中醫(yī)日間病房”已服務(wù)參�；颊�138人次、醫(yī)療總費(fèi)用24.9萬(wàn)元、醫(yī)�；鹬С�30.29萬(wàn)元，人均節(jié)省醫(yī)保基金支出700余元，進(jìn)一步方便了參�；颊呔徒歪t(yī)，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了醫(yī)保資金保障效能。三是開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)。在試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，將縣域內(nèi)二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保服務(wù)站建設(shè)范圍。目前，參�；颊呖梢栽诳h人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院和真源醫(yī)院3家試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站，現(xiàn)場(chǎng)辦理異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、新生兒參保登記等20項(xiàng)與就醫(yī)緊密相關(guān)的醫(yī)保業(yè)務(wù)。
（六）保運(yùn)行，完成DRG清算。4月份，完成了2023年度職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG清算35家，居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG清算44家。按市局DRG清算方案，35家職工醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)撥付金額3525.61萬(wàn)元，4家職工醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)回款30.68萬(wàn)元。44家居民醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)撥付金額46349.41萬(wàn)元，17家居民醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)回款2248.53萬(wàn)元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)回款金額合計(jì)2279.21萬(wàn)元已在7月份月結(jié)中扣除。應(yīng)撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)款項(xiàng)合計(jì)49875.02萬(wàn)元已于6月20日撥付到位。
二、存在問題和困難
一是參保擴(kuò)面難度大，由于城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)逐年提升，從2007年10元提高到2024年380元，對(duì)連續(xù)繳費(fèi)人員無優(yōu)惠政策，居民參保積極性有所下降，“有病參保、無病不保、年輕不保、年老參�！钡倪x擇性參�，F(xiàn)象不同程度存在。
二是隨著持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，欺詐騙保問題高發(fā)、頻發(fā)的現(xiàn)象得到有效遏制，但通過常規(guī)實(shí)地檢查、醫(yī)保系統(tǒng)智能審核、國(guó)家省疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查等多種檢查方式，仍發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還不同程度存在不合理用藥、不合理收費(fèi)等違反醫(yī)保規(guī)定的行為，打擊違規(guī)行為的監(jiān)管力度還有待提高。
三是基層經(jīng)辦服務(wù)能力有差距�；鶎咏�(jīng)辦力量相對(duì)薄弱，管理服務(wù)水平與標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)還有差距，經(jīng)辦 ……（未完，全文共2822字，當(dāng)前僅顯示1794字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)療保障服務(wù)中心2024年上半年工作總結(jié)》）