病歷規(guī)范

目錄/提綱：……
一、凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù)字
五、工作單位及地址：指就診時病人的工作單位及詳細(xì)地址
六、戶口地址：按戶口所在地填寫
七、轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“→”連接表示
十、入院時情況
十一、入院診斷：指病人住院后由主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷
十二、入院后確診日期：指明確診斷的具體日期
十三、出院診斷：指病人出院時醫(yī)師所做的最后診斷
十五、病理診斷：指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷
十八、好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)
十九、未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化
二十、死亡、包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者
二十一、其他：包括入院后未進入治療的自動出院、轉(zhuǎn)院以及因其他原因而離院的病人
二十二、指國際疾病分類第十版
二十三、藥物過敏：需填寫具體的藥物名稱
二十四、：乙型肝炎病毒抗原
二十五、丙型肝炎病毒抗體
二十六、獲得性人類免疫缺陷病毒抗體
二十七、輸血反應(yīng)：指輸血后一切不適的臨床表現(xiàn)
二十八、診斷符合情況：
二十九、搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救
三十、簽名：
三十一、手術(shù)、操作編碼：指的編碼
三十二、手術(shù)、操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括：診斷及治療性操作）名稱
三十三、麻醉方式：如：全麻、局麻硬膜外麻等
三十四、切口愈合等級如下：
……

　　病歷文書規(guī)范書寫
　　病歷書寫的基本要求
　　筆及墨水的選擇
　　（）藍(lán)黑水或炭素墨水
　�。ǎ┘t墨水
　　準(zhǔn)確及時
　　清楚、整潔，嚴(yán)禁涂改、刮除、粘貼
　　言語流暢、術(shù)語規(guī)范、文字簡練、用詞恰當(dāng)、內(nèi)涵豐富、標(biāo)點正確。
　　上級醫(yī)師有審查、修改、病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)注明日期及簽名，保持原記錄清晰可辯。
　　搶救急�；颊�，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后小時內(nèi)據(jù)實補記。
　　對有需取得患者書面同意進行的醫(yī)療活動（）應(yīng)當(dāng)由本人簽字（）不具備完全民事行為能力——由法定代理人簽字（）在法定代理人或近親屬關(guān)系人無法簽字的情況下——由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字。（）因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施：不宜告知患者的情況下，應(yīng)當(dāng)通知其近親屬簽字，及時記錄。：患者無近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或關(guān)系人簽署同意書
　　住院病歷
　　一般項目，強調(diào)（）籍貫：�。ㄊ校┲量h，外籍需寫明國籍（）職業(yè)：應(yīng)寫具體從事的工種或工作（）病
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略658字，正式會員可完整閱讀）……　
肩胛線、肋弓下緣、髂前上棘
　�。┯|診法：淺部觸診和深部觸診（滑行觸診、雙手觸診、深壓觸診、沖擊觸診）
　�。┻翟\法：間接和直接叩診法（清、濁鼓、實、過清音）
　�。┭獕旱臏y定
　　�？茩z查：外、婦、五官等專業(yè)，要注意陰性鑒別體征。
　　病歷小結(jié)：重要病史、陽性體征和相關(guān)的輔助檢查結(jié)果。
　　初步診斷
　　注意：主要病在前，次要病后，本科病在前，他科病在后。還要注意病名、部位、分期，診斷較復(fù)雜的，應(yīng)注明病因?qū)W診斷、病理學(xué)、解剖學(xué)、病理生理學(xué)及功能診斷。
　　入院記錄
　　一再次入院錄
　　在病案、病歷上注明第幾次
　　內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、過去住院小結(jié)、本次入院現(xiàn)病史
　　二入出院記錄
　　內(nèi)容：一般項目（姓名、性別、年齡、職業(yè)、）、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等
　　三入院死亡記錄
　　內(nèi)容：一般項目（姓名、性別、年齡、職業(yè)、）、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等
　　四首次病程記錄內(nèi)容（）姓名、性別、年齡、主訴及最主要的癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果高度概括、突出（）初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷（）為證實診斷和鑒別診斷還應(yīng)進行那些檢查及理由（）提出診療計劃
　　首次病程記錄示例
　　年月日首次病程記錄
　　尹包國、男、歲、漢族，于**年月日入院。患者
　　查體：診斷依據(jù)：
　�。�
　�。�
　�。�
　　鑒別診斷：
　�。�
　　：
　　初步診斷：
　　診療計劃：
　　醫(yī)師簽名：***
　　日常病程記錄
　　日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。
　　由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)、試用醫(yī)師書寫，但須有上級醫(yī)師修改、簽字。
　　書寫日常病程記錄，首先應(yīng)標(biāo)明日期、時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。
　　對病�；颊�，隨病情變化每天至少記錄一次，具體到分鐘，對病重患者至少天記一次，對病情穩(wěn)定患者，至少天記一次，對病情穩(wěn)定的慢性患者或恢復(fù)患者，至少天記一次。
　　內(nèi)容：）一般情況）病情變化、癥狀、體征的改變３）輔助檢查結(jié)果４）各種診療操作記錄５）診斷分析６）上級醫(yī)師查房的病情分析７）用約分析８）�？茣\意見９）家屬及相關(guān)人員反映病情、提出希望和意見、醫(yī)師交代病情及談話記錄。
　　上級醫(yī)師查房記錄
　　１主治醫(yī)師首次查房須在患者入院４８小時內(nèi)完成，原則上每日查一次。內(nèi)容包括：上級醫(yī)師姓名、職稱、對病情的分析及診療方案的更改意見。
　�。部浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱者每周查房１—２次，內(nèi)容包括：上級醫(yī)師姓名、職稱、對病情的分析、對疑難病歷的確診及治療方案。
　　疑難病例討論
　　由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱者主持，對確診困難或療效不確切的病例進行討論，內(nèi)容：討論日期、參加人員（姓名、職稱）、主持人、各醫(yī)師發(fā)言、討論結(jié)果及診療方案、記錄者簽名等。
　　術(shù)前討論
　　術(shù)前小結(jié)
　　手術(shù)記錄注意：內(nèi)容清晰，應(yīng)依次書寫病人體位、皮膚消毒、鋪無菌單、切開部位、方向長度、名稱，解剖層次及止血方式等
　　術(shù)后記錄
　　搶救記錄
　　交接記錄
　　轉(zhuǎn)科記錄
　　階段小結(jié)
　　死亡記錄、死亡病例討論記錄
　　出院記錄
　　衛(wèi)生部關(guān)于住院病案首頁填寫說明
　　一、凡欄目中有“”的，應(yīng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)數(shù) ……（未完，全文共5263字，當(dāng)前僅顯示1848字，請閱讀下面提示信息。收藏《病歷規(guī)范》）