醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施（質量控制方案）

目錄/提綱：……
一、指導思想
（一）、實行全面質量管理和全程質量控制
二、管理體系：
二、科室質控小組職責如下：
三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力
（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內(nèi)完成（1）、病人入院30分鐘內(nèi)應給予初步處理
（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級醫(yī)師匯報后即可出院
……

　　醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施
　　醫(yī)療質量是醫(yī)院管理的核心。優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持可持續(xù)、和諧發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施醫(yī)療質量管理制度和規(guī)范。
　　一、 指導思想
　�。ㄒ唬嵭腥尜|量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確質量內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
　�。ǘ�、以各類法律法規(guī)、規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程為依據(jù)，并不斷修訂完善質量考核體系、考核標準。（三）、強化各種醫(yī)療核心制度的執(zhí)行力度，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度和病例討論制度醫(yī)院醫(yī)療質量的核心制度等，將每個醫(yī)務人員的單體醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
　�。ㄋ模�、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
　　二、 管理體系：
　　全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)分為三級：各類醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理的三級管理體系。各職能部門執(zhí)行質量控制組織三級的指導、協(xié)調、督導作用。
　�。ㄒ唬�、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會包括（醫(yī)療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略983字，正式會員可完整閱讀）……　
定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時的控制預案。
　�。�6）建立會議制度，定期研究、協(xié)調和解決有關醫(yī)院感染管理方面的問題。
　　（7）根據(jù)本醫(yī)院病原體特點和耐藥現(xiàn)狀,配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。
　�。�8）其他有關醫(yī)院感染管理的重要事宜。
　　辦公室：門診小會議室
　　常務秘書：感染辦主任
　　3、護理質量管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）
　　（1）根據(jù)法律法規(guī)修訂和完善護理管理的各類規(guī)章制度、操作規(guī)范。
　　（2）審核護理部對護理人員繼續(xù)教育、科研教學規(guī)劃和實施情況。
　�。�3）審核醫(yī)院各級護理崗位職責。
　�。�4）確定醫(yī)院護理質量考核標準及實施方案。
　�。�5）每季度對全院護理質量督導檢查，確定護理質量管理中存在的重大問題。
　　辦公室：門診小會議室
　　常務秘書：護理部主任
　　4、藥事管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）
　�。�1）貫徹執(zhí)行《中華人民共和國藥品管理法》等有關法律法規(guī)，組織制定我院響應的規(guī)章制度、實施措施，監(jiān)督各科實施情況
　　（2）依據(jù)國家基本藥品目錄結合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險藥品目錄制定醫(yī)院藥品目錄，并定期修訂目錄。
　　（3）根據(jù)醫(yī)院藥品目錄，檢查審定醫(yī)院藥品計劃；審核醫(yī)院新藥的購進。
　�。�4）督醫(yī)院藥品的合理使用，重點檢查醫(yī)院抗生素的使用，嚴重藥品不良反應和藥源性事故的處理。
　�。�5）組織檢查醫(yī)院醫(yī)療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品和放射藥品的使用和管理情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
　�。�6）支持醫(yī)院藥學向臨床發(fā)展，開展醫(yī)院臨床藥學事業(yè)的發(fā)展。
　　辦公室：門診小會議室
　　常務秘書：藥劑科主任
　　5、病案管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）
　�。�1）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部關于病歷書寫的各項規(guī)定，制訂醫(yī)院病歷書寫、質量控制的管理措施。
　�。�2）定期組織醫(yī)務人員學習有關病歷質量書寫的規(guī)范要求。
　�。�3）定期組織病案質量考核小組對病歷進行質量檢查。
　�。�4）根據(jù)病案質量反饋問題提出質量控制的具體措施。
　　（5）根據(jù)醫(yī)院病歷質量結合參觀其他醫(yī)院提出完善的修訂方案。
　　（6）對醫(yī)院病歷的安全管理情況監(jiān)督檢查。
　　辦公室：醫(yī)務科
　　常務秘書：醫(yī)務科主任
　　6、輸血管理委員會：（職責、辦公室、常務秘書）
　�。�1） 組織實施《中華人民共和國獻血法》等相關的法律法規(guī)。
　�。�2） 制定和修訂醫(yī)院有關輸血管理各項管理制度。
　　（3） 審核醫(yī)院輸血室的各項操作規(guī)程
　�。�4） 指導臨床對血液、血液成分和血液制品的合理使用
　�。�5） 對臨床嚴重的輸血反應進行調查處理
　　（6） 不定期組織相關人員解決臨床輸血中需要及時協(xié)調解決的問題。
　　辦公室：醫(yī)務科
　　常務秘書：醫(yī)務科主任
　　質量督導科室職責（質量控制辦、醫(yī)務科、護理部、社公部、感染辦等相關）：1、提出各項管理措施的初步意見和方案由各委員會討論通過。2、完成部門規(guī)定的各項工作計劃，工作安排。3、定期完成各委員會的安排。4、定期完成每月的質量檢查并對質量問題分析采取措施。5、監(jiān)督檢查醫(yī)院管理法律法規(guī)、操作規(guī)程、工作制度等醫(yī)院管理規(guī)范的執(zhí)行情況。6、每月在質量控制辦的協(xié)調下按時完成質量考核。7、以醫(yī)院管理評價體系為基礎建立符合現(xiàn)代化醫(yī)院管理的詳細科室考核細則，并隨時修訂考核細則。8、對醫(yī)療質量中存在的問題進行分析總結，提出干預的措施。9對質量考核的結果各職能科分析原因，采取確實可行的干預措施。10、對職能科、后勤保障科室的工作監(jiān)督考核.
　　二、科室質控小組職責如下：
　�。�1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關人員3-5人組成。
　�。�2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。 定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）按時參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的醫(yī)療質量問題，提出整改措施。
　　三、強化個人管理是實現(xiàn)醫(yī)院質量控制的源動力
　　醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等核心制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。
　　對各級醫(yī)生的要求分述如下：
　　1、 門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制和會診制度。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a.建議�？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診治；c.收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按�？剖罩尾∪�。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或 ……（未完，全文共7858字，當前僅顯示2759字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進措施（質量控制方案）》）