全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌工作經驗交流材料

目錄/提綱：……
一、在完善新農合制度的基礎上，積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌
二、在信息系統(tǒng)的強力支持下，狠抓新農合精細化管理
三是實行暗訪制度
三、合理補償與控制費用相結合，支持縣級公立醫(yī)院改革
一是與住院人次掛鉤，有利于防止在改革中或改革后縣級醫(yī)院推諉住院病人
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安徽省探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌狠抓精細化管理
全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌工作經驗交流材料

一、在完善新農合制度的基礎上，積極探索城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌
新農合實現(xiàn)“全省覆蓋”以來，安徽省一直致力于完善制度、加強監(jiān)管、便民惠民，初步實現(xiàn)了“住院有保障、門診有補償、看病花錢少、報銷很方便”的四大目標，受到全社會普遍贊譽。在各級醫(yī)院住同一病房的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保病人普遍羨慕新農合病人“繳費少些、報銷多些、報得更方便”，很多地方的城鎮(zhèn)居民強烈要求參加新農合，甚至成批地、自發(fā)地放棄居民醫(yī)保，轉而參加新農合，導致城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；I資更加困難。在此背景下，部分縣級政府考慮
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構的住院費用水平、結構（自費藥品比例、可報費用比例等）和漲幅的變化，將同級同類的各家定點醫(yī)療機構的數(shù)據(jù)每季度定期進行同質對比分析、排名通報。二是每季度定期召開全省新農合運行分析會議，研判分析各統(tǒng)籌地區(qū)、各省市級醫(yī)療機構新農合運行指標“偏離”的原因，會上一并“約談”部分統(tǒng)籌地區(qū)和醫(yī)療機構負責人。年度內兩次以上被約談者，《約談筆錄》寄送其上級組織人事主管單位閱知。三是實行暗訪制度。根據(jù)信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示的線索或舉報線索，省農合辦直接派專家現(xiàn)場暗訪調查。四是對涉嫌“回扣”、濫用的藥品實行“點名預警管理”，限制其使用數(shù)量，否則基金拒付；對費用清單中出現(xiàn)單項大額“非�！敝委燀椖康氖⊥怆s牌醫(yī)療機構發(fā)布預警信息，提醒病人盡可能不去就診。五是深度挖掘系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對正在改革的縣級公立醫(yī)院“三費”（藥費、檢查費、材料費）進行橫向和縱向的對比分析，研判其變化情況。
三、合理補償與控制費用相結合，支持縣級公立醫(yī)院改革
去年年底，安徽省全面啟動縣級公立醫(yī)院改革，要求縣級公立醫(yī)院所有藥品實行零差率銷售，由此減少的收入，通過增加政府投入和收取“診察費”予以補償。將門診掛號費（2元）改為門診診察費（西醫(yī)35元、中醫(yī)40元），其中，患者個人負擔仍然2元，其余33元（中醫(yī)38元）由醫(yī)保和新農合基金支付。住院診察費按門診診察費3倍標準收取，納入醫(yī)保和新農合報銷。
從新農合支付的角度看，這個文件的操作難點在于“門診診察費”的支付辦法。在精細測算的基礎上，省衛(wèi)生廳與省財政廳聯(lián)合發(fā)文，提出以參合出院人次為基準、與住院藥品材料費控制情況掛鉤的支付機制，不僅可以補齊藥品零差率銷售減少的收入缺口，而且實現(xiàn)了縣級公立醫(yī)院補償機制的重大創(chuàng)新：
一是與住院人次掛鉤，有利于防止在改革中或改革后縣級醫(yī)院推諉住院病人。二是與藥品材料費用的降幅掛鉤，迫使醫(yī)院必須降低藥品材料費用，真正切實讓患者受益，否則，藥品零差率損失得不到補助。三是門診人次與住院人次有穩(wěn)定的倍數(shù)關系，住院人次相對穩(wěn)定和真實，以住院人次的N倍補助門診人次，便于操作，而且這種方法將來可以繼續(xù)應用到省市級公立醫(yī)院改革。
實踐已經證明，上述辦法保證了“醫(yī)院收入不減少、患者負擔能減輕、醫(yī)�；鹂沙惺堋钡娜竽繕巳繉崿F(xiàn)。全省147家縣級公立醫(yī)院改革后的半年數(shù)據(jù)顯示 ……（未完，全文共1929字，當前僅顯示1226字，請閱讀下面提示信息。收藏《全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌工作經驗交流材料》）