全省推進大病保險工作經(jīng)驗交流材料

目錄/提綱：……
一、采取措施保障新農(nóng)合制度穩(wěn)定發(fā)展
一是參合率保持較高水平
二是籌資水平不斷提高
三是調(diào)整補償方案，提高報銷比例
四是基金使用率和受益率高
五是深化支付方式改革
二、新農(nóng)合大病保險主要做法
（一）堅持政府主導(dǎo)，引入商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險
（二）實行省級統(tǒng)籌，提高農(nóng)村居民重大疾病保障水平
一是統(tǒng)一資金籌集標(biāo)準(zhǔn)
二是統(tǒng)一招標(biāo)確定補償比例
三是規(guī)定了資金結(jié)余
四是統(tǒng)一報銷目錄
五是新農(nóng)合提高了報銷比例
六是及時調(diào)整補償方案
（三）堅持試行起步，逐步向大病大額醫(yī)療費用過渡
（四）密切配合，做好新農(nóng)合報銷和大病保險補償銜接
一是做好經(jīng)辦服務(wù)銜接
二是加強信息網(wǎng)絡(luò)銜接
（五）完善監(jiān)管措施，確保大病保險規(guī)范運作
一是規(guī)范合同管理
二是加強監(jiān)督考核
三是完善公示制度
（六）大病保險取得的主要成效
一是降低了大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)
二是贏得了農(nóng)民群眾的歡迎和擁護
三是實現(xiàn)了新農(nóng)合和商業(yè)保險機構(gòu)的雙贏
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全省推進大病保險工作經(jīng)驗交流材料

一、采取措施保障新農(nóng)合制度穩(wěn)定發(fā)展
一是參合率保持較高水平。2013年全省參合農(nóng)民6396.84萬人，參合率99.96%，基本覆蓋了全體農(nóng)村居民。二是籌資水平不斷提高。2013年山東省人均籌資標(biāo)準(zhǔn)350元，其中政府補助280元，個人繳費70元。全省應(yīng)籌集新農(nóng)合基金227.43億元，各級財政補助181.27億元，人均籌資水平達到355.53元/人。三是調(diào)整補償方案，提高報銷比例。今年加大新農(nóng)合補償比例向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜力度，實施基本藥物制度的鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)基本藥物住院報銷比例達到90%，門診統(tǒng)籌基金用于村衛(wèi)生室的比例達到50%左右。新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到75%左右，
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動享受大病保險保障待遇。二是統(tǒng)一招標(biāo)確定補償比例。經(jīng)過公開招標(biāo)，確定了大病保險對新農(nóng)合報銷后個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超出8000元的部分補償73%，8000元以內(nèi)（含8000元）的部分補償17%，最高年補償限額20萬元。三是規(guī)定了資金結(jié)余。簽訂大病保險承辦協(xié)議，統(tǒng)一規(guī)定了大病保險資金當(dāng)年結(jié)余不得超過資金總額的2%，虧損由承辦服務(wù)的商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)。若結(jié)余超過2%，超過的部分結(jié)轉(zhuǎn)下年，作為下年度大病保險資金。四是統(tǒng)一報銷目錄。由省衛(wèi)生廳會同商業(yè)保險機構(gòu)制定下發(fā)了20類大病合規(guī)醫(yī)療費用范圍，大病保險的報銷目錄更加寬泛，報銷范圍更大。五是新農(nóng)合提高了報銷比例。20類大病全省統(tǒng)一住院報銷起付線、報銷比例和封頂線，重大疾病在各級定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合報銷比例統(tǒng)一為70%，最高報銷10萬元。六是及時調(diào)整補償方案。自今年7月1日起，對參合居民患大病在自然年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用可累計補償，進一步提高保障水平。
（三）堅持試行起步，逐步向大病大額醫(yī)療費用過渡。利用新農(nóng)合基金購買大病保險是一項制度創(chuàng)新，沒有現(xiàn)成的經(jīng)驗可以借鑒，山東省從實際出發(fā)，2013年先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)村居民生產(chǎn)、生活、給家庭帶來沉重負擔(dān)，且療效確切、費用易于控制的20類大病納入保障范圍，今后隨著籌資水平的提高，不斷增加病種，逐步向大病大額過渡。今年在做好20類大病補償和運行情況評估監(jiān)測的基礎(chǔ)上，探索研究大病保險向大病大額過渡的可行性。經(jīng)測算，籌資標(biāo)準(zhǔn)若達到50元左右，基本能夠覆蓋全省所有大病患者，2014年有望實現(xiàn)向大病大額醫(yī)療費用過渡。
（四）密切配合，做好新農(nóng)合報銷和大病保險補償銜接。一是做好經(jīng)辦服務(wù)銜接。商業(yè)保險機構(gòu)在各統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)立分支機構(gòu)，與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)合署辦公，統(tǒng)一補償流程，實現(xiàn)一站式服務(wù)。二是加強信息網(wǎng)絡(luò)銜接。商業(yè)保險機構(gòu)目前已與全省130個統(tǒng)籌地區(qū)的新農(nóng)合信息平臺、200多家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)對接，開展了一站式即時結(jié)報。
（五）完善監(jiān)管措施，確保大病保險規(guī)范運作。一是規(guī)范合同管理。與商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦協(xié)議，明確了商業(yè)保險機構(gòu)權(quán)利義務(wù)、違約責(zé)任和服務(wù)周期。二是加強監(jiān)督考核。制定了大病保險工作考核辦法，完善承辦服務(wù)退出機制。三是完善公示制度。向社會公開了商業(yè)保險機構(gòu)招標(biāo)中標(biāo)情況、補償比例及補償結(jié)算流程等，既宣傳了大病保險政策，又發(fā)動了群眾參與監(jiān)督。
（六）大病保險取得的主要成效。一是降低了大病患者醫(yī)療費用負擔(dān)。截至7月底，新農(nóng)合及大病保險為全省17.3萬人次，約11萬個家庭共補償醫(yī)療費用12.1億元，其中新農(nóng)合報銷9.9億元，大病保險補償了 ……（未完，全文共2206字，當(dāng)前僅顯示1403字，請閱讀下面提示信息。收藏《全省推進大病保險工作經(jīng)驗交流材料》）