市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局2014年上半年工作情況匯報(bào)

目錄/提綱：……
一、基本情況
（一）三項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面進(jìn)行情況
1、醫(yī)療保險(xiǎn)
（二）三項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支情況
二、工作開展情況
（一）全力抓好三項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)覆征繳工作
1、加強(qiáng)制度創(chuàng)新，扎實(shí)做好擴(kuò)覆工作
2、加強(qiáng)稽核力度，促進(jìn)依法擴(kuò)覆征繳
（二）加大醫(yī)療監(jiān)管力度，確保醫(yī)�；鸢踩\(yùn)行
1、突出提升監(jiān)控手段
2、突出提升服務(wù)質(zhì)效
3、突出提升待遇水平
（三）嚴(yán)密安排部署，重點(diǎn)推進(jìn)異地住院即時(shí)結(jié)算工作
1、領(lǐng)導(dǎo)重視，周密安排部署
2、加強(qiáng)宣傳，提高參保人員認(rèn)識(shí)
3、狠抓落實(shí)，確保新政平穩(wěn)運(yùn)行
（四）創(chuàng)新管理和服務(wù)模式，建立良好服務(wù)環(huán)境
1、加強(qiáng)安排部署，夯實(shí)工作基礎(chǔ)
2、強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)，提高服務(wù)水平
（五）轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，堅(jiān)持作風(fēng)建設(shè)常抓不懈
三、存在的問題
（一）市外定點(diǎn)醫(yī)院住院就診現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的問題
1、異地住院即時(shí)結(jié)算服務(wù)平臺(tái)不夠完善
2、異地住院即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院積極性不強(qiáng)
3、部分參保人員對(duì)異住院即時(shí)結(jié)算制度認(rèn)識(shí)有誤區(qū)
（二）工傷、生育保險(xiǎn)擴(kuò)覆工作難度大的問題
四、下一步工作計(jì)劃
（一）進(jìn)一步強(qiáng)化日常管理
（二）進(jìn)一步加大打擊欺詐行為
（三）進(jìn)一步加大擴(kuò)覆工作力度
（四）進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)方式改革
（五）進(jìn)一步加強(qiáng)制度建設(shè)
……
市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局二○一四年上半年工作情況匯報(bào)

一、基本情況
（一）三項(xiàng)保險(xiǎn)擴(kuò)面進(jìn)行情況
1、醫(yī)療保險(xiǎn)。截止6月底全市參保人數(shù)達(dá)到14.57萬人，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)5.19萬人，較上年度新增擴(kuò)面1619人；城鎮(zhèn)居民9.38萬人，較上年度新增擴(kuò)面8802人。2、工傷保險(xiǎn)。截止6月底全市工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到3.05萬人，較上年度新增擴(kuò)面1828人。3、生育保險(xiǎn)。截止6月底全市工傷保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1.86萬人，較上年度新增擴(kuò)面4720人。
（二）三項(xiàng)保險(xiǎn)基金收支情況
今年上半年，我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳3602.5萬元，其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳3482.2萬元，完成黃岡市下達(dá)任務(wù)的 51%，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)征繳120.3萬元；工傷保險(xiǎn)征繳199.38萬元，完成黃岡市下達(dá)任務(wù)的57 %；生育保險(xiǎn)征繳100.77萬元，完成黃岡市下達(dá)任務(wù)的50%。
截止目前，我市共有20.46萬人次門診購藥，支付門診購藥費(fèi)用1287.57萬元。報(bào)銷4645人次住院醫(yī)療費(fèi)用3621.13萬元，其中：報(bào)銷本地住院4293人醫(yī)療費(fèi)用3123.01萬元，報(bào)銷外地住院352人次住院醫(yī)療費(fèi)用498.12萬元。報(bào)銷216人大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用277.2
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結(jié)合起來，促進(jìn)擴(kuò)覆工作的開展。在對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行年度審核時(shí)，我們將是否參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)、是否按時(shí)足額繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)作為年度審核是否合格的一個(gè)先決條件，對(duì)沒有參加各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)，不按時(shí)足額繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)的定點(diǎn)單位實(shí)行一票否決。四是依法進(jìn)行擴(kuò)覆。今年，我們繼續(xù)將非九年義教育階段學(xué)校未參加工傷、生育保險(xiǎn)及時(shí)移交至勞動(dòng)監(jiān)察大隊(duì)，督促參保，收到較好的效果。另外，我們?yōu)榱诉M(jìn)一步促進(jìn)擴(kuò)覆工作，我們聘請(qǐng)了律師作為我們的法律顧問，一起深入到用人單位下發(fā)參保通知書，向用人單位宣傳法律知識(shí)，收到了良好的效果。
（二）加大醫(yī)療監(jiān)管力度，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行
今年，為確保醫(yī)保基金安全使用，維護(hù)廣大參保人員合法權(quán)益，我市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療管理工作繼續(xù)以“規(guī)范基礎(chǔ)管理、防范基金風(fēng)險(xiǎn)、確�；踞t(yī)療”為重點(diǎn)，在醫(yī)保醫(yī)療管理上體現(xiàn)以人為本，堅(jiān)持“三個(gè)突出”進(jìn)一步提升基金科學(xué)監(jiān)管手段，規(guī)范醫(yī)療行為，完善管理制度，落實(shí)管理辦法，取得了較好的效果。
1、突出提升監(jiān)控手段。上半年，我們?cè)卺t(yī)療管理手段上堅(jiān)持改革創(chuàng)新，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段，突出提升監(jiān)控手段：一是利用網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)在線監(jiān)控模式，提升了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保管理手段。通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控，讓我們更準(zhǔn)確、更即時(shí)地掌握了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保病人入、出院登記情況和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)是否合理、是否存在費(fèi)用超標(biāo)、是否濫用目錄外藥品等情況。我們利用網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控手段共對(duì)三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保住院參保病人的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了嚴(yán)格審查，核減違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用60多萬元；二是利用醫(yī)保局組織檢查、城鄉(xiāng)定點(diǎn)零售藥店互查與醫(yī)保藥店電子化管理系統(tǒng)相結(jié)合的監(jiān)控模式，提升了對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)保刷卡購藥管理手段。通過組織檢查、藥店互查和醫(yī)保藥店電子化管理系統(tǒng)相結(jié)合的監(jiān)控手段，實(shí)時(shí)了解了藥品“進(jìn)、銷、存”情況，杜絕了定點(diǎn)零售藥店串藥刷卡、套藥刷卡等違行。我們通過這一方式監(jiān)管，在檢查過程中查出了9家未嚴(yán)格實(shí)行“進(jìn)、銷、存”管理的定點(diǎn)零售藥店，開出了停止刷卡一個(gè)月并嚴(yán)格整改的“處罰單”。
2、突出提升服務(wù)質(zhì)效。在各兩定機(jī)構(gòu)的積極配合下，我們的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效較以前得到了很大提升。尤其是在創(chuàng)新服務(wù)管理模式上，做了積極探索，一是在特殊慢性病就醫(yī)和購藥報(bào)銷程序上，將原來的特慢病照顧對(duì)象持發(fā)票集中在服務(wù)大廳報(bào)銷改為在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店現(xiàn)場(chǎng)直接報(bào)銷，既極大的方便了參�；颊撸譁p輕了墊付資金的壓力；二是將原來的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷款現(xiàn)金轉(zhuǎn)帳支票需到銀行排隊(duì)支取改為在醫(yī)保二樓服務(wù)窗口直接網(wǎng)銀付款，極大的減輕了參保人員負(fù)擔(dān)；三是城鎮(zhèn)居民在異地務(wù)工因病住院需來回辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)改為憑當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)務(wù)工證明就可直接報(bào)銷。這一系列的服務(wù)方式改革，讓我們的醫(yī)保服務(wù)質(zhì)效得到了有力提升。這些成就的取得，離不開“兩定”單位的大力支持和努力配合；四是定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店不斷改進(jìn)服務(wù)方式、延伸服務(wù)，讓利參保人員。市第一人民醫(yī)院進(jìn)一步降低藥品價(jià)格，規(guī)范醫(yī)生用藥行為，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理。上半年僅藥品一項(xiàng)就讓利200多萬元。茂盛祥大藥房改變藥店賣藥的傳統(tǒng)觀念,在按政策服務(wù)參保人員購藥的同時(shí),廣泛開展疾病預(yù)防、治療的健康知識(shí)宣傳普及工作，先后聘請(qǐng)武漢和本地醫(yī)療專家對(duì)參保人員進(jìn)行集中培訓(xùn)宣傳，得到了參保人員的好評(píng)。
3、突出提升待遇水平。上半年，為力求保障參保群眾待遇得到穩(wěn)步提高，我們繼續(xù)強(qiáng)化制度管理，如去年開始實(shí)行的城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌基金結(jié)算辦法、規(guī)范定點(diǎn)零售藥店擺放經(jīng)營范圍、精神病人按床日付費(fèi)辦法等規(guī)章制度。通過制度創(chuàng)新、強(qiáng)化監(jiān)管措施，我市參保群眾的醫(yī)保待遇水平不斷提升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，今年上半年全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支出共計(jì)21.43萬人次4908.7萬元（其中：門診20.46萬人次1287.57萬元，住院4645人次3621.13萬元）較去年同期比增加了8369人次1849.81萬元（其中：門診增加了3312人次29.81萬元，住院增加596人次896萬元；特殊慢性病門診照顧4858人次共報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用284.76萬元，較去年同期比增加了149人次119萬元。
（三）嚴(yán)密安排部署，重點(diǎn)推進(jìn)異地住院即時(shí)結(jié)算工作
根據(jù)省、黃岡市政府出臺(tái)的醫(yī)改指導(dǎo)意見，要求2014年全省各地必須全面實(shí)行醫(yī)保異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算制度，進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，切實(shí)減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，全心全意為醫(yī)保參保患者服務(wù)。 ……（未完，全文共8504字，當(dāng)前僅顯示2323字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局2014年上半年工作情況匯報(bào)》）