醫(yī)保局關于深化重點醫(yī)保領域改革情況的匯報

目錄/提綱：……
一、基本醫(yī)保�；荆瑯嫿ǘ鄬哟吾t(yī)療保障體系
（一）擴大基本醫(yī)保參保覆蓋面
一是全覆蓋
二是提待遇
三是廣宣傳
（二）全面實施長期護理保險
一是逐步擴大范圍
二是擴充服務項目
三是規(guī)范照護服務
二、醫(yī)藥治理減負擔，推動醫(yī)保支付方式改革落地
（一）推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
一是督促應采盡采
二是落實結余留用
三是加強閉環(huán)管理
（二）推動醫(yī)保支付方式改革工作
一是突出規(guī)范管理
二是強化政策培訓
三是加強監(jiān)督管理
三、聚焦基金監(jiān)管，守好群眾“看病錢”“救命錢”
一是深化信息系統(tǒng)運用
二是打擊基金違規(guī)使用
三是創(chuàng)新實施“**”行動
四、提升服務質效，全面打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”
一是集成服務網(wǎng)絡
二是提升服務質效
三是強化精細服務
五、存在的問題
六、下一步工作計劃
一是深化全民參保工作
二是加大兩定機構管理
三是做好集中采購工作
四是強化公共服務能力
……
醫(yī)保局關于深化重點醫(yī)保領域改革情況的匯報

在區(qū)委區(qū)政府的堅強領導下，在區(qū)人大的監(jiān)督指導下，醫(yī)保局堅持以深化醫(yī)療保障制度改革為主線，聚焦主責主業(yè)，攻堅克難、主動創(chuàng)新，全力推動醫(yī)療保障事業(yè)高質量發(fā)展。
一、基本醫(yī)保保基本，構建多層次醫(yī)療保障體系
（一）擴大基本醫(yī)保參保覆蓋面
深入實施全民參保計劃，大力推動基本醫(yī)保實現(xiàn)全覆蓋，整體參保率達99%以上。一是全覆蓋。每年度提請區(qū)政府召開專題會，統(tǒng)籌部署城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費工作，**萬名困難群眾由財政出資資助參保。集中開展企業(yè)職工參保擴面行動，對全區(qū)**家參保人數(shù)為0的企業(yè)進行走訪并發(fā)出整改意見書。2024年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)達**萬人，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)穩(wěn)定在**萬以上。二是提待遇。近年來，持續(xù)提高基本醫(yī)保待遇水平，大病保險起付標準降低至**萬，報銷比例穩(wěn)定在60%以上，困難群眾起付標準減半為**萬元，報銷比例同比提高5%
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技能服務大賽，激發(fā)機構和人員提升服務的主動性。
二、醫(yī)藥治理減負擔，推動醫(yī)保支付方式改革落地
（一）推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購
一是督促應采盡采。組織區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院等**家定點醫(yī)療機構參與藥品（醫(yī)用耗材）集中采購，累計參與**批，共計采購金額約**億元，節(jié)約費用達**億元。帶量采購藥品中大部分都是用于治療慢性病和腫瘤，顯著減輕了參保群眾醫(yī)藥費用負擔。
二是落實結余留用。為進一步激勵優(yōu)先采購和使用中選品種，推動集采資金收支工作，為**家醫(yī)療機構爭取結余留用費用，兩年來累計撥付留用金達**萬元。
三是加強閉環(huán)管理。運用**監(jiān)管平臺、“**”對醫(yī)用耗材和藥品的招標、采購、配送、使用、結算、支付進行全流程監(jiān)管，2023年全區(qū)收到招采治理風險預警信息**條，已全部辦結；2024年至今收到預警信息**條，辦理率**%，辦結率**%。
（二）推動醫(yī)保支付方式改革工作
2022年起，開展**醫(yī)保支付方式改革，在提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質量、降低看病就醫(yī)負擔等方面發(fā)揮重要作用。
一是突出規(guī)范管理。全面實行**支付方式改革，持續(xù)規(guī)范機構醫(yī)療服務行為，同步提升機構自身效益。目前，區(qū)人民醫(yī)院、中醫(yī)院等**家有住院服務的醫(yī)療機構全部納入改革范圍。2023年度參改機構住院費用結算率達到**%，結算金額較往年增加**萬元。
二是強化政策培訓。組織醫(yī)療機構參加省、市組織的**業(yè)務培訓，不斷提高病案首頁填寫及時性、完整性、準確性，提升**分組成功率和**入組結算率；建立**工作交流群，收集參改機構意見，及時答疑解惑。
三是加強監(jiān)督管理。聯(lián)合區(qū)醫(yī)保中心，積極對接市醫(yī)保部門，及時反饋質控數(shù)據(jù)和結算數(shù)據(jù)分析報告，督促整改，2023年全區(qū)收到**風險預警信息3**條，辦理率**%，辦結率**%；2024年收到DRG風險預警信息2**條，辦理率9**%，辦結率8**%。
三、聚焦基金監(jiān)管，守好群眾“看病錢”“救命錢”
堅持將醫(yī)保基金監(jiān)管作為重要政治任務，聯(lián)合區(qū)醫(yī)保中心、衛(wèi)健委等相關部門，采取日常檢查、專項督查、科技賦能等多種措施，維護醫(yī)�；鸢踩\行。
一是深化信息系統(tǒng)運用。依托市局**創(chuàng)新開展定點醫(yī)療機構“一戶一檔”建設，將全區(qū)**家定點醫(yī)療機構全部納入，擬定了以醫(yī)保費用、監(jiān)管檢測等項目為重點的指標體系，定期開展機構提醒、集體約談；依托區(qū)域醫(yī)保綜合數(shù)據(jù)管理平臺基金稽查監(jiān)督板塊，直觀大數(shù)據(jù)同比、環(huán)比等方式，及時發(fā)現(xiàn)、干預醫(yī)保費用異常變動。
二是打擊基金違規(guī)使用。采取自查自糾、飛行檢查、異常數(shù)據(jù)核查、專項檢查等多種形式，持續(xù)開展基金違規(guī)使用治理行動，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢。經(jīng)統(tǒng)計，追回金額和放大處理金額累計達到**萬元。
三是創(chuàng)新實施“**”行動。組建醫(yī)保基金監(jiān)管專業(yè)技術人員庫，將醫(yī)療、信息、會計等方面專家納入，不定期抽取人員參與監(jiān)管。當前已組建首批**人的專業(yè)人員庫。構建監(jiān)管合力，建立工作專班，聘請第三方，對全區(qū)**家定點醫(yī)療機構開展數(shù)據(jù)分析和現(xiàn)場稽核，當前正在開展醫(yī)保數(shù)據(jù)分析工作。強化醫(yī)保政策培訓，梳理檢查發(fā)現(xiàn)問題、基金監(jiān)管負面清單，作為專題培訓內容，切實規(guī)范基金使用。
四、提升服務質效，全面打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”
近年來，聯(lián)合區(qū)醫(yī)保中心，以“15分鐘醫(yī) ……（未完，全文共3315字，當前僅顯示1746字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)保局關于深化重點醫(yī)保領域改革情況的匯報》）