城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告

目錄/提綱：……
一、基本情況：
二、存在的主要問(wèn)題：
（二）存在問(wèn)題的主要原因
二是工資基數(shù)的不高
（三）解體企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
二是醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行前的破產(chǎn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)問(wèn)題
（四）醫(yī)療保險(xiǎn)信息建設(shè)的全市化沒(méi)有解決
（五）醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)域過(guò)小，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較大
三、建議
（一）醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷水平提高需要小步進(jìn)行
（二）建議通過(guò)調(diào)整政策，減少個(gè)人賬戶的比例
（五）建議加快醫(yī)療保險(xiǎn)市面市級(jí)統(tǒng)籌步伐
……

　　市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心：
　　根據(jù)《**市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于開(kāi)展就業(yè)和社會(huì)保險(xiǎn)專項(xiàng)調(diào)查的通知》（渝勞社辦發(fā)[2008]160號(hào)）文件要求，我中心組織相關(guān)人員對(duì)2003年以來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)的情況進(jìn)行了調(diào)查統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)將情況報(bào)告如下：
　　一、基本情況：
　　我縣于2003年起開(kāi)始施行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。截止2008年6月，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)16023人，其中在職職工11536人，退休職工4487人。2008年7月，我縣啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民正在參保過(guò)程中，估計(jì)參保人數(shù)共計(jì)33萬(wàn)人（其中城鎮(zhèn)居民4萬(wàn)人，農(nóng)村居民29萬(wàn)人）。
　　二、存在的主要問(wèn)題：
　�。ㄒ唬┗踞t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡壓力很大（為便于分析，我們將基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分為統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金，因?yàn)閭�(gè)人賬戶基金實(shí)際上不能用于統(tǒng)籌支付，所以只分析可以統(tǒng)籌支付的基金，在本報(bào)告中稱為統(tǒng)籌基金）。
　　我縣基金收入的基本穩(wěn)定與基金支出的大幅度上升的矛盾十分尖銳。從2003年至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收入的平均增長(zhǎng)速度為6%，而基金支出的平均增長(zhǎng)速度為33%。
　　我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支的突出矛盾從2005年開(kāi)始表現(xiàn)出來(lái)，2005年全年統(tǒng)籌基金收入446.29萬(wàn)元，支出423.93萬(wàn)
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5%左右，主要原因是其他區(qū)縣均未實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策。我縣優(yōu)惠的報(bào)銷政策對(duì)參保職工是有利的。但是，部分政策在實(shí)踐中被參保職工“過(guò)分合理化”運(yùn)用，增加了基金平衡的難度。
　�、倩踞t(yī)療補(bǔ)助政策影響。（按政策，只有公務(wù)員才實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助,但我縣的作法是將醫(yī)療補(bǔ)助政策擴(kuò)大到所有參保人員，參保單位按工資基數(shù)的一定比例籌集醫(yī)療補(bǔ)助資金,目前按2%左右,其中行政事業(yè)單位由財(cái)政解決；補(bǔ)助辦法是對(duì)報(bào)銷比例較低的情況進(jìn)行補(bǔ)助，提高總體報(bào)銷水平）。我縣基本醫(yī)療補(bǔ)助政策在提高職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，也減弱了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策（暫行辦法）中對(duì)住院“門檻費(fèi)”和轉(zhuǎn)外就醫(yī)的控制，使職工普遍小病住院，住院人次大幅度上升，轉(zhuǎn)外就醫(yī)成風(fēng)�？梢哉f(shuō)，對(duì)起付線和轉(zhuǎn)院自付部分的補(bǔ)助促進(jìn)了小病住院和盲目轉(zhuǎn)院的發(fā)生。
　　a、小病住院使住院人次率陡增。我縣2003年住院人次率6.6%、2004年13.65%、2005年20.1%、2006年19.7%、2007年17.8%。2004年小病住院（此處指一次住院醫(yī)療費(fèi)用總額在800元以下的；此種情況在醫(yī)療補(bǔ)助政策實(shí)行前由于個(gè)人支付比重高，一般情況不住院治療）159人次，2005年小病住院478人次，比2004年增加319人次。2006年小病住院607人次，2007年687次。2007年小病住院占同期總住院人次的20%左右。據(jù)了解，其他區(qū)縣的住院人次率在10%——15%。出現(xiàn)這種情況的原因很多，醫(yī)療補(bǔ)助是重要因素之一。實(shí)行醫(yī)療補(bǔ)助政策后，住院費(fèi)用報(bào)銷的起付點(diǎn)實(shí)際上大幅度下降（我縣暫行辦法中設(shè)置的起付線為一級(jí)醫(yī)院509元、二級(jí)醫(yī)院727.4元、三級(jí)醫(yī)院872.88元；實(shí)行補(bǔ)助后，實(shí)際支付的起付線僅有設(shè)置起付線的20%左右）。設(shè)置起付線的主要目的之一就是為了控制小病住院，進(jìn)行補(bǔ)助后的起付線基本上失去了控制小病住院的作用。幾年來(lái)，住院一次的最低費(fèi)用為141.29元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于起付線，但由于有補(bǔ)助，職工仍去住院，這不僅浪費(fèi)了醫(yī)療基金，同時(shí)這種經(jīng)常性的小病住院，對(duì)職工個(gè)人身體狀況造成嚴(yán)重的不良后果。我縣住院人次增長(zhǎng)快還有一個(gè)重要原因是報(bào)銷比例高，部分職工生病后首選住院。
　　b、轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外的高級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的人次增加、費(fèi)用大增。由于交通方便，再加上醫(yī)療補(bǔ)助政策的實(shí)施，使轉(zhuǎn)外就醫(yī)的自付部分由10%降低為實(shí)際自付2%左右，根本起不到控制一般疾病轉(zhuǎn)往大醫(yī)院就醫(yī)的問(wèn)題。2003年、2004年、2005年三年分別為轉(zhuǎn)外就醫(yī)分別為74人次、159人次、267人次，轉(zhuǎn)外就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用總額分別為56.2萬(wàn)元、147.1萬(wàn)元、383.4萬(wàn)元，兩項(xiàng)指標(biāo)均逐年大幅上升。2006年、2007年轉(zhuǎn)外就醫(yī)人次占總住院人次分別達(dá)到20.7%和22%�？h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生額占總住院費(fèi)用比重06年為55.8%，07年為57.5%。這在醫(yī)療補(bǔ)助政策出臺(tái)以前多數(shù)參保職工是不會(huì)選擇轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，因?yàn)槭紫纫愿?0%的醫(yī)療費(fèi)。從其他區(qū)縣的情況看，為控制盲目轉(zhuǎn)外，轉(zhuǎn)院自付的實(shí)際負(fù)擔(dān)比例均在10%左右，其中梁平縣高達(dá)15%。
　　②特殊疾病報(bào)銷政策的影響。2004、2005年、2006、2007年全縣特殊疾病人數(shù)分別達(dá)到為540人、675人、755人、909人。2007年特殊疾病辯證門診費(fèi)用支出83.5萬(wàn)元，為當(dāng)年統(tǒng)籌基金支出的170%。通過(guò)與其他區(qū)縣政策的比較，我們認(rèn)為主要問(wèn)題出在我縣對(duì)特殊疾病門診費(fèi)用沒(méi)有實(shí)行最高限額報(bào)賬。我縣特殊疾病一人最高己報(bào)至1.3萬(wàn)元。同時(shí)，我縣醫(yī)療補(bǔ)助政策對(duì)特殊疾病取消了“門檻”費(fèi)，這樣，特殊疾病的報(bào)銷平均比例很高，這是其他區(qū)縣無(wú)法望我之項(xiàng)背的。特殊疾病門診就醫(yī)管理比住院就醫(yī)管理更難，所以費(fèi)用控制更加困難，一人持卡、全家吃藥的情況難免發(fā)生。特殊疾病門診費(fèi)用的增長(zhǎng)成了我縣醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出最凸出的增長(zhǎng)點(diǎn)。
　�、蹅�(gè)人賬戶政策的影響。按現(xiàn)行政策，我縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶占用了基金總額近一半。2003年1月至2007年，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)收入3866.99萬(wàn)元，累計(jì)劃入個(gè)入賬戶1867.76萬(wàn)元，占總額的48.3%，主要原因是退休職工不繳費(fèi)，但要按較高的比例為其劃入個(gè)人賬戶。南川、梁平等區(qū)縣由于實(shí)行了雙基數(shù)，退休職工個(gè)人賬戶的來(lái)源并不占用或者不完全占用在職職工的基金收入，個(gè)人賬戶（退休和在職工）占統(tǒng)籌基金的比例比我縣低。
　�、芙y(tǒng)籌基金最高支付限額政策的影響。我縣統(tǒng)籌基金的支付最高限額為2.8萬(wàn)元，在全市比較居高。南川等縣的平均最高限額為2.5萬(wàn)元，其中萬(wàn)州為2.2萬(wàn)元。由于我縣的最高限額偏高，在統(tǒng)籌基金中支付額度 ……（未完，全文共4808字，當(dāng)前僅顯示2428字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)中心關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)查報(bào)告》）