醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法>的實(shí)施意見試行）》的通知

目錄/提綱：……
（二）大病、特殊疾病患者門診就醫(yī)實(shí)行“三定”原則，即定病種、定藥品、定醫(yī)院
二、門診就醫(yī)購藥辦法
三、醫(yī)務(wù)審核
（九）每月初第一周內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)結(jié)算材料報(bào)送醫(yī)保中心審核
五、檔案管理
六、其它
……

　　
　　發(fā)文單位：*市醫(yī)改辦
　　發(fā)布日期：200*-6-22
　　執(zhí)行日期：200*-6-22
　　各參保單位、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店：
　　關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹<*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》，現(xiàn)將具體的實(shí)施意見（試行）印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
　　*市醫(yī)改辦
　　二○○九年三月二十二日
　　抄報(bào)：省醫(yī)改辦市委、市人大、市政府、市政協(xié)
　　關(guān)于貫徹《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》的實(shí)施意見（試行）
　　為貫徹執(zhí)行《*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法》淮府[200*）*4號（以下簡稱《暫行辦法》），現(xiàn)將患有大病、特殊疾病的參保職工門診就醫(yī)購藥和結(jié)算辦法，制定實(shí)施意見如下：
　　—、適用范圍和原則
　�。ㄒ唬秾�(shí)施意見》適用于已參加*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略625字，正式會(huì)員可完整閱讀）……　
》限參保職工本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人或涂改，如發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)通知有關(guān)部門將證收回，停止其享受門診醫(yī)療待遇。如有遺失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告所在單位，由單位統(tǒng)一到市勞動(dòng)保障行政部門辦理補(bǔ)領(lǐng)手續(xù)。
　　三、醫(yī)務(wù)審核
　�。ò耍┐蟛√夭〉尼t(yī)務(wù)審核，以國家制定的《三個(gè)目錄》及《暫行辦法》相關(guān)規(guī)定為依據(jù)，嚴(yán)格執(zhí)行“定病種、定藥品、定醫(yī)院”規(guī)定，認(rèn)真復(fù)核，對違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
　　（九）每月初第一周內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)將相關(guān)結(jié)算材料報(bào)送醫(yī)保中心審核。結(jié)算材料應(yīng)包括以下內(nèi)容：
　　*市基本醫(yī)療保險(xiǎn)專用收據(jù)、專用處方、費(fèi)用結(jié)算單、費(fèi)用清單、特檢特治申請單、費(fèi)用匯總表、費(fèi)用情況登記表。
　　以上大病、特病就醫(yī)資料都需加蓋大病、特病專用章，數(shù)據(jù)須另行匯總制表。
　�。ㄊ堕T診病歷》上必須有詳實(shí)、規(guī)范的病史記錄：《證歷》上必須如實(shí)記錄每次發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定 的費(fèi)用。
　�。ㄊ唬┽t(yī)院提供的費(fèi)用明細(xì)清單、藥品處方等單據(jù)，各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目要有明細(xì)記錄，且有患者或家屬簽字認(rèn)可。
　�。ㄊ┽t(yī)院的診療行為應(yīng)根據(jù)患者病情，遵循“合理檢查、合理用藥”原則，不得濫檢查、濫用藥，嚴(yán)格控制用藥劑量。
　�。ㄊ┽t(yī)保中心在審核中如發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)通知醫(yī)院，醫(yī)院醫(yī)保辦應(yīng)在二個(gè)：工作日內(nèi)（節(jié)假日順延）與醫(yī)保中心醫(yī)務(wù)科聯(lián)
　　四、統(tǒng)籌基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算辦法（十四）大病、特殊疾病患者門診就醫(yī)購藥費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)用的范圍必須是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》管理規(guī)定的用藥、診療和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，超過規(guī)定范圍的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
　�。ㄊ澹獋�(gè)參保年度內(nèi)，單病種門診就醫(yī)購藥發(fā)生的費(fèi)用，設(shè)定單病種最高限額，超過限額的費(fèi)用由參保職工個(gè)人自付
　　*、冠心�。ㄓ行募」Ｈ罚甓缺静》N最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為：3**元。（含自付比例，不含個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)：下同）
　　2、高血壓�、Ｆ�*元。
　　3、糖尿病*元。
　　4、精神疾病恢復(fù)期<有過住院史）*500元
　　5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡3500元。
　　6、帕金森氏綜合癥2500元。
　　7、再生障礙性貧血4000元。
　　8、惡性腫瘤放、化療；慢性腎功能不全：器官移植的抗排異三個(gè)病種，單病種按基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
　　200*年大病、特病患者門診醫(yī)療費(fèi)用按《暫行辦法》規(guī)定，從3月份實(shí)施，個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)和單病種最高限額按7個(gè)月標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
　�。ㄊ┗即蟛�、特病的參保職工發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。200*年度內(nèi)累計(jì)超過個(gè)人起付標(biāo)準(zhǔn)后，再按最高限額內(nèi)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的80％部分由統(tǒng)籌基金支付，20%部分個(gè)人自付。結(jié)算時(shí)，個(gè)人自付部分的費(fèi)用（含個(gè)人自費(fèi)部分）由定點(diǎn)醫(yī)院收取，屬于統(tǒng)籌基金支付的由定點(diǎn)醫(yī)院與醫(yī)保中心結(jié)算后退還給個(gè)人。
　　（十七）享受門診待遇的參保職工在同一參保年度內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，可累加計(jì)算，按規(guī)定結(jié)算。
　�。ㄊ耍┐蟛�、特病門診醫(yī)療費(fèi)用原則上一個(gè)月結(jié)算一次。
　　*、在一個(gè)月內(nèi)，大病、特病門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到*元以上（含*元）即可以結(jié)算。*元以內(nèi)需累計(jì)到*元以上再由其定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)帳報(bào)送。
　　2、單病種限額不到*元的，門診醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到 ……（未完，全文共2760字，當(dāng)前僅顯示1754字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)改辦關(guān)于印發(fā)《關(guān)于貫徹市基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病、特殊疾病門診就醫(yī)購藥管理暫行辦法>的實(shí)施意見試行）》的通知》）