醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理存在問題及對策

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理存在問題及對策

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院既是向參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)和消費(fèi)的主體,又是直接控制醫(yī)療費(fèi)用的載體,還是具體與參保人員直接解釋、溝通、落實(shí)醫(yī)保政策的場所。加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理是遏制醫(yī)�；鹆魇栴}的重要途徑，筆者通過對定點(diǎn)醫(yī)院存在問題的分析，提出加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院管理的措施。
主要問題目前定點(diǎn)醫(yī)院管理存在的問題主要是醫(yī)療保險基金的不合理支出。
醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點(diǎn)醫(yī)院收益與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出呈正比，基金使用越多，定點(diǎn)醫(yī)院的收益就越大。
由于利益關(guān)系，一些定點(diǎn)醫(yī)院沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，過度檢查、過度用藥的現(xiàn)象依然存在。有的定點(diǎn)醫(yī)院甚至在病人出院時清單項(xiàng)目不清，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。
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建設(shè)。建立比較完整的計(jì)算機(jī)住院病人處理系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點(diǎn)醫(yī)院的聯(lián)機(jī),保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。
通過網(wǎng)絡(luò)直接報審,滿足對醫(yī)保數(shù)據(jù)的綜合分析處理,強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理,同時又能運(yùn)用統(tǒng)計(jì)分析方法對定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行宏觀監(jiān)督,有針對性地發(fā)現(xiàn)醫(yī)�；鹬С龅暮暧^性問題,堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費(fèi),如檢驗(yàn)、檢查的漏洞和搭車開藥等問題,從而克服醫(yī)保監(jiān)督管理的局限,便于有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理支出,維護(hù)基金的安全和參保人的利益。

第二，有效發(fā)揮各方面的監(jiān)督職能。一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)要設(shè)立專門的監(jiān)督隊(duì)伍,可以通過網(wǎng)上監(jiān)控與現(xiàn)場監(jiān)察,定期和或不定期明查暗訪,抽取審核病歷檔案等方式加大對定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督管理力度。對醫(yī)院系統(tǒng)中的上傳數(shù)據(jù)實(shí)行實(shí)時監(jiān)控,隨時發(fā)現(xiàn)異常情況。每個月的結(jié)算期,根據(jù)信息系統(tǒng)匯總數(shù)據(jù)制定基金監(jiān)測預(yù)警指標(biāo)情況報告,對各級醫(yī)院住院藥品費(fèi)用構(gòu)成、住院各費(fèi)用段人次和費(fèi)用占各級醫(yī)院住院個人負(fù)擔(dān)比重、當(dāng)期平均日住院費(fèi)用、住院費(fèi)用增長率、重復(fù)住院率進(jìn)行監(jiān)控。對各項(xiàng)指標(biāo)增長較快、問題較多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)費(fèi)用審核和稽查力度,并向該醫(yī)院的醫(yī)保管理部門反饋,幫助定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)問題，查找原因,加強(qiáng)醫(yī)療保險費(fèi)用的管理。二是加強(qiáng)相關(guān)部門協(xié)調(diào)監(jiān)督職能。主動與財(cái)政、衛(wèi)生、藥監(jiān),物價等部門聯(lián)系協(xié)作,相互通報情況,日常配合協(xié)查, 形成醫(yī)保聯(lián)動共管格局。
三是強(qiáng)化行業(yè)監(jiān)督。醫(yī)保部門聘請醫(yī)德好、醫(yī)療水平高的專家,成立醫(yī)保病歷會審小組,定期對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)懷疑有低標(biāo)準(zhǔn)住院、過度施治、降低治療標(biāo)準(zhǔn)、非自然疾病的病例進(jìn)行集體審核,在保證合理醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上減少不合理費(fèi)用的支出。
四是動員社會監(jiān)督。
醫(yī)保部門聘請社會監(jiān)督員,參與對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行有獎舉報的辦法,鼓勵群眾舉報,對醫(yī)療過程中違紀(jì)違規(guī)行為,要嚴(yán)厲查處,確保醫(yī)療保險基金安全運(yùn)行。

第三，堅(jiān)持“三改并舉”，強(qiáng)化和完善醫(yī)療服務(wù)的管理。要堅(jiān)持醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生_和藥品生產(chǎn)流通_三項(xiàng)改革的協(xié)調(diào)配合，圍繞三項(xiàng)改革的總目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)整體推進(jìn)。首先是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的選擇上，要真正建立起競爭的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，逐步放寬參保職工選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的限制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店間的公平合理的競爭。其次要進(jìn)一步建立規(guī)范有效的制約機(jī)制，強(qiáng)化、細(xì)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理協(xié)議和管理措施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)藥分開核算，分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度。要在規(guī)范醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目的同時，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格，提高技術(shù)勞務(wù)價格，可根據(jù)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)，實(shí)行優(yōu)勞優(yōu)酬。
從而在不斷降低醫(yī)療成本的同時，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，保證醫(yī)療保險基金的使用效率。再次是醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)在加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的基本費(fèi)用監(jiān)管時，也要提高服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范管理，立足于即方便參保職工就醫(yī)，又有利于提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的運(yùn)行效率。 ……（未完，全文共3051字，當(dāng)前僅顯示1541字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院管理存在問題及對策》）