我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索

我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索

1 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革與探索
我國(guó) 1998 年開(kāi)始實(shí)施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。 從全國(guó)范圍內(nèi)支付方式的構(gòu)成看， 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一般門診費(fèi)用多采取建立個(gè)人賬戶， 以個(gè)人賬戶基金按實(shí)支付， 對(duì)部分門診費(fèi)用較高的病種， 用統(tǒng)籌基金給予適當(dāng)比例的補(bǔ)償。 對(duì)門診特殊病種的支付， 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式既有按服務(wù)單元支付的， 也有按病種或服務(wù)項(xiàng)目支付的。
住院費(fèi)用結(jié)算占主導(dǎo)地位的是總額控制下的按住院人次定額付費(fèi)， 其次是總額控制下的按病種付費(fèi)以及混合方式。 絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取了形式不盡相同的復(fù)合化的支付方式。 積極探索供方支付方式的選擇與組合， 混合使用各種支付方式以避免單一支付方式的弊端， 已成為全國(guó)范圍內(nèi)的共識(shí)。
根據(jù)國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)， 結(jié)合我國(guó)目前的實(shí)際情況， 按病種付費(fèi)相對(duì)來(lái)說(shuō)是一個(gè)較好的控制醫(yī)療費(fèi)用支出的支付方式。 但是， 按病種付費(fèi)需要通過(guò)循證測(cè)算， 周期長(zhǎng)， 投入大， 并且容易帶來(lái)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉重癥患者等醫(yī)療服務(wù)提供不足的問(wèn)題，因此， 在全國(guó)范圍內(nèi)， 實(shí)行按病種付費(fèi)為主要支付方式的地區(qū)仍較少。 本研究主要介紹牡丹江市、 葫蘆島市、 丹東市的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付方式[1]。

1.1 牡丹江市———總額控制下的病種付費(fèi)結(jié)算模式

1.1.1 具體支付
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付費(fèi)成為葫蘆島市的主要結(jié)算方式。
對(duì)按服務(wù)項(xiàng)目支付的病種， 葫蘆島市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心對(duì)每個(gè)參�；颊甙l(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行嚴(yán)格審核， 同時(shí)， 在年度結(jié)算周期的最后一個(gè)月進(jìn)行結(jié)算時(shí)， 以全市同級(jí)醫(yī)院年度平均住院日、 平均住院費(fèi)用和平均日住院醫(yī)療費(fèi)用為控制指標(biāo)， 超過(guò)控制指標(biāo) 20％以內(nèi)的， 其超過(guò)部分屬統(tǒng)籌基金支付的， 按醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu) 7∶3 的比例分擔(dān)， 超過(guò)20％以上的部分由醫(yī)療 機(jī)構(gòu) 承擔(dān) 。 應(yīng) 由 醫(yī) 療 機(jī)構(gòu) 承擔(dān) 的醫(yī) 療費(fèi)用部分， 在年終最后一個(gè)月結(jié)算時(shí)予以扣留。 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理?yè)芨夺t(yī)療費(fèi)用時(shí)， 住院費(fèi)用按90％撥付， 另外 10％留作保證金， 待 根 據(jù) 年 終 考核 審 定結(jié)果給付。

1.3 丹東市———彈性結(jié)算、 事中監(jiān)控
丹東市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心對(duì)綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行 “總額預(yù)算、 彈性結(jié)算” 的方式： 年（季）總額控制指標(biāo)＝年（季）總額預(yù)算指標(biāo)*工作量系數(shù)*考核系數(shù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終所獲醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償很大部分取決于考核系數(shù)， 考核依據(jù)是 《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》， 未做到的扣除相應(yīng)分?jǐn)?shù)。 年終將實(shí)際分值與各項(xiàng)內(nèi)容賦值分?jǐn)?shù)的比值即為考核系數(shù)。
為做到事中監(jiān)控， 醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心實(shí)施計(jì)算及網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控住院患者的醫(yī)療費(fèi)用支出情況， 對(duì)已結(jié)算的出院患者醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療專家組進(jìn)行審查， 不合理費(fèi)用予以扣除； 組成醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組， 不定時(shí)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保住院患者進(jìn)行監(jiān)督檢查， 防止不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。 自2006 年起， 醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查小組與各保險(xiǎn)公司監(jiān)督檢查人員一起針對(duì)大額保費(fèi)進(jìn)行檢查， 起到了很好的基金支出控制效果。

2 城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度支付方式改革與探索
2007 年， 全國(guó)開(kāi)始推行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度， 主要覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè) （老年、 兒童和學(xué)生）、 _職業(yè)等人群， 提高了人民健康保障水平。 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要補(bǔ)償住院大病， 兼顧門診醫(yī)療。 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成為居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)處于起步階段， 由于籌資水平、保障水平較低， 需方控制力度較大， 參保人員過(guò)度利用醫(yī)療服務(wù)的動(dòng)力不大。 在這個(gè)階段， 控制醫(yī)療費(fèi)用的重點(diǎn)應(yīng)在供方。 所以， 醫(yī)療費(fèi)用支付方式的選擇在整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中的作用就顯得尤為重要。 目前絕大多數(shù)地區(qū)， 由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)都由勞動(dòng)部門管理， 兩者支付方式一般是相似的： 以按項(xiàng)目付費(fèi)為主， 同時(shí)探索按病種付費(fèi)、 按人頭付費(fèi)、 按服務(wù)人次付費(fèi)和總額預(yù)算付費(fèi)。 下文的研究主要介紹部分地區(qū)針對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保進(jìn)行的支付方式改革和探索。

2.1 江西省興國(guó)縣———年定額統(tǒng)籌金包干管理
興國(guó)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算方式是門診家庭補(bǔ)償金按規(guī)定據(jù)實(shí)結(jié)算； 統(tǒng)籌金按年度定額包干管理結(jié)算，年度總決算統(tǒng)籌金低于定額基數(shù)結(jié)余部分 70%歸定點(diǎn)醫(yī)院，超出定點(diǎn)基數(shù)的合理醫(yī)療費(fèi)在風(fēng)險(xiǎn)基金中酌情處理， 不合理的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)。 定額包干結(jié)算管理方式有利于基金運(yùn)行平穩(wěn)， 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費(fèi)用， 同時(shí)對(duì)結(jié)余部分給予醫(yī)療機(jī)構(gòu) 70%的獎(jiǎng)勵(lì)， 更能加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)費(fèi)用控制的積極性。
年定額統(tǒng)籌金包干管理結(jié)算方式也存在不足。 一是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或多或少依賴定點(diǎn)醫(yī)院管理， 從而放松了統(tǒng)籌金使用監(jiān)管力度。 二是對(duì)定額統(tǒng)籌基金的測(cè)算有一定的難度， 若定額過(guò)多， 定點(diǎn)醫(yī)院可以在費(fèi)用不超支的情況下， 降低基金使用效率， 造成基金的流失； 定額過(guò)少， 影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量， 更不利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。

2.2 貴州省貴陽(yáng)市———部分單病種醫(yī)療費(fèi)用包干結(jié)算
2009 年， 貴陽(yáng)市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)全面推行單病種醫(yī)療費(fèi)用包干支付方式。 實(shí)行單病種包干結(jié)算方式的醫(yī)療費(fèi)用分為醫(yī)保基金支付和參保人員自付兩部分， 其中醫(yī)保基金支付占包干金額的 70%， 城鎮(zhèn)居民參保人員個(gè)人只支付 30%， 不再設(shè)置起付線。 二級(jí)及以上醫(yī)院?jiǎn)尾》N病人無(wú)論實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于或低于規(guī)定的包干金額， 醫(yī)�；鸷蛥⒈２∪司匆�(guī)定的包干金額支付； 二級(jí)以下醫(yī)院?jiǎn)尾》N病人實(shí)際發(fā)生費(fèi)用高于規(guī)定的包干金額的， 醫(yī)保基金和參保病人均按規(guī)定的包干金額支付， 實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于規(guī)定包干金額的， 以實(shí)際發(fā)生費(fèi)用基金和參�；颊甙幢壤謸�(dān)。
通過(guò)對(duì)部分病種單病種費(fèi)用支付， 有效控制醫(yī)療費(fèi)用。
同時(shí)， 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用支付， 實(shí)際發(fā)生費(fèi)用低于規(guī)定的包干金額， 醫(yī)�；鸷蛥⒈２∪司匆�(guī)定的包干金額支付， 在一定程度上對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制起激勵(lì)作用。
3 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度支付方式改革與探索
3.1 云南祿豐縣———門診總額預(yù)付制度、 住院?jiǎn)尾》N付費(fèi)與
床日付費(fèi)相結(jié)合制度祿豐縣 2003 年全面啟動(dòng)新農(nóng) ……（未完，全文共9389字，當(dāng)前僅顯示2564字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《我國(guó)三種基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革與探索》）