關于構建管理式社會醫(yī)療保險模式的思考

目錄/提綱：……
一、我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險_的發(fā)展現(xiàn)狀
（一）城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險體系存在的問題及影響
1、保障水平較低，個人負擔沉重
2、醫(yī)療費用上漲過快“，以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍
3、政府責任缺失，_明顯
（二）社會醫(yī)療保險_的問題分析
1、缺乏有效的費用控制機制
2、缺乏完善的質量監(jiān)控機制
3、缺乏合理的資源配置機制
4、缺乏必要的預防保健機制
5、缺乏明晰的政府監(jiān)管機制
二、美國管理式醫(yī)療的實踐及發(fā)展趨勢
（一）管理式醫(yī)療保險的內(nèi)涵及特征
1、綜合性的網(wǎng)絡式服務體系
2、按人頭預付費制的支付方式
3、全科醫(yī)生“看門人”制度和逐級轉診制度
4、醫(yī)藥服務全程審核程序
（二）管理式醫(yī)療保險的效果評價
1、控制醫(yī)療費用增長
2、提高醫(yī)療資源利用效益
3、保障醫(yī)療服務質量
（三）管理式醫(yī)療保險的國際發(fā)展趨勢
三、如何構建我國管理式社會醫(yī)療保險模式
（一）我國管理式社會醫(yī)療保險發(fā)展空間及需求分析
1、新醫(yī)改的實施為我國管理式社會醫(yī)療保險打開了機會之窗
2、保險公司的實踐為我國管理式社會醫(yī)療保險提供了客觀條件
3、國民醫(yī)療保險的需求為中國管理式醫(yī)療帶來了源動力
（二）構建我國管理式社會醫(yī)療保險的探索及建議
1、分離政府的雙重角色
2、明確管理式社會醫(yī)療保險的法律地位
3、建立醫(yī)保合作信息平臺
4、提高社區(qū)醫(yī)療服務質量
……
關于構建管理式社會醫(yī)療保險模式的思考

一、我國城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險_的發(fā)展現(xiàn)狀

（一）城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險體系存在的問題及影響
1998年，國務院出臺了《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度正式建立。經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險體系存在以下問題。

1.保障水平較低，個人負擔沉重。2008年，我國政府預算衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總支出比重為24.73%，個人衛(wèi)生支出占總支出比重為40.42%。而從世界范圍來看，大多數(shù)國家的衛(wèi)生投入中政府支出占到40%以上。我國政府預算衛(wèi)生支出的不足加重了個人和家庭自費醫(yī)療的負擔，無法充分發(fā)揮保險的風險分散和損失補償?shù)淖饔谩?br>
2.醫(yī)療費用上漲過快“，以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象普遍。從1993年到2009年，我國人均衛(wèi)生總費用由116.25元上升到1314.3元，增長了近11倍。在城鎮(zhèn)統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，1996年，城鎮(zhèn)居民家庭平均每人全年消費性支出中醫(yī)療保健消費占比為3.66%，2009年這一比重上升到6.98%�？梢�，
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3.缺乏合理的資源配置機制。我國衛(wèi)生資源配置差異明顯，重大醫(yī)院而輕基層醫(yī)院、重高科技服務而輕基本醫(yī)療。在發(fā)達國家，社區(qū)醫(yī)院首診制度已經(jīng)成為通用做法，業(yè)務量占總量的一半以上；而在我國，社區(qū)醫(yī)療機構利用率極其低下。以2009年為例，全國醫(yī)院治療人數(shù)19.2億人次，而社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)治療人數(shù)3.8億人次，僅占醫(yī)院治療人數(shù)的五分之一。隨著就醫(yī)人員的逐年增加，醫(yī)院負擔不斷加重，服務效率持續(xù)下降。

4.缺乏必要的預防保健機制。國外的醫(yī)療保險組織把臨床預防、健康教育放在首要位置，從源頭上控制保險費用支出。而我國的醫(yī)療保險單純強調(diào)治療保障，忽視預防保障，各種預防保健類的服務項目均不屬于社會醫(yī)療保險的范圍，因此功能大為減弱，不僅造成疾病風險的增大，增加了基金的支付壓力，也不利于人民健康水平的提高。

5.缺乏明晰的政府監(jiān)管機制。就目前我國衛(wèi)生領域政府與市場的關系來看，政府的“越位”和“缺位”問題同時存在。衛(wèi)生行政部門扮演著管理者和實施者的雙重身份，政事不分，管辦不分，行政效率低下。“缺位”表現(xiàn)在政府在立法和政策制定方面發(fā)揮的作用不足，對醫(yī)療機構和保險公司的監(jiān)管力度不夠“；越位”表現(xiàn)在對一些市場可以發(fā)揮較大作用的領域，如醫(yī)療服務的提供，政府承擔了過多的職責，不利于市場機制發(fā)揮作用。

二、美國管理式醫(yī)療的實踐及發(fā)展趨勢
20世紀80年代以來，世界各國面臨著醫(yī)療費用激增、醫(yī)療資源分配不均和醫(yī)療服務質量下降等問題，都在積極尋求解決途徑。美國聯(lián)邦政府推行的應用于商業(yè)醫(yī)療保險領域的管理式醫(yī)療，由于在控制醫(yī)療費用上起到了積極的作用，逐漸引起世界各國的關注。

（一）管理式醫(yī)療保險的內(nèi)涵及特征
管理式醫(yī)療保險是一種集醫(yī)療服務提供和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式。管理式醫(yī)療保險組織以固定費用向指定醫(yī)療服務提供者購買參保者的全部醫(yī)療保健期權，參保者患病時按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療機構治療。具體來講，管理式醫(yī)療保險具有以下特征。

1.綜合性的網(wǎng)絡式服務體系。管理式醫(yī)療組織作為第三方選擇醫(yī)療服務提供者，通過與之簽訂合同組建一個具有工作效率和成本效果的服務網(wǎng)絡，向參保者提供包括住院治療、門診治療、常規(guī)檢查、人工免疫等在內(nèi)的全面的醫(yī)療保健服務,在更大范圍上提高了醫(yī)療服務系統(tǒng)的資源利用率，實現(xiàn)系統(tǒng)的良好運轉。

2.按人頭預付費制的支付方式。管理式醫(yī)療組織按人頭數(shù)向醫(yī)療機構預付參保者全年的醫(yī)療費用。患者所需的醫(yī)療服務根據(jù)標準化的診療體系預先定價收費，額外服務費用從有限的額度中扣除。由于醫(yī)療服務提供者的收入事先固定，等同于醫(yī)療保險組織將全部或部分財務風險轉嫁給了醫(yī)療服務提供者，迫使其以最低成本提供高效率的醫(yī)療服務。

3.全科醫(yī)生“看門人”制度和逐級轉診制度。管理式醫(yī)療組織設有“看門人”,即為每個參保者指定一個全科醫(yī)生,負責指導、管理、監(jiān)督、協(xié)調(diào)和提供基本醫(yī)療服務給參保者。除急診之外,患者要先經(jīng)過全科醫(yī)生的診斷,才能轉診接受�？漆t(yī)生的治療，以此實現(xiàn)對患者的分流，控制對專科醫(yī)生和較為昂貴的醫(yī)療資源的利用,提高醫(yī)療服務效率。

4.醫(yī)藥服務全程審核程序。管理式醫(yī)療組織對醫(yī)療服務的審核包括病例管理、預先審核、住院期間審核和已發(fā)生費用的審核等。醫(yī)生在做重大手術或為病人提供額外服務之前需要得到醫(yī)療保險組織的批準，以避免浪費和對病人的潛在風險，達到控制醫(yī)療費用的目的。

（二）管理式醫(yī)療保險的效果評價
在從20世紀70年代起至今的四十年實踐中，管理式醫(yī)療保險在美國得到了迅速發(fā)展。統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,從1988年到2007年,傳統(tǒng)醫(yī)療保險所占市場份額由73%下降到3%，管理式醫(yī)療保險所占份額由27%上升到95%,美國基本完成了由費用報銷型醫(yī)療到管理式 ……（未完，全文共5679字，當前僅顯示1994字，請閱讀下面提示信息。收藏《關于構建管理式社會醫(yī)療保險模式的思考》）