縣醫(yī)保基金支付方式改革情況匯報(bào)

目錄/提綱：……
一、基本情況
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況
（二）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況
二、全力配合醫(yī)共體建設(shè)
（一）轉(zhuǎn)變支付方式，合理分配醫(yī)保基金
（二）轉(zhuǎn)變醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，加強(qiáng)監(jiān)督指導(dǎo)
三、配合醫(yī)共體建設(shè)遇到的問題和困難
（一）醫(yī)�；鹑绾沃Ц兜膯栴}
（二）醫(yī)�；鸾Y(jié)余留用的問題
（三）醫(yī)保信息管理的問題
（四）基金監(jiān)管交不交的問題
（五）違規(guī)拒付基金歸屬問題
（六）醫(yī)共體內(nèi)部管理拒付基金歸屬問題
（七）經(jīng)辦業(yè)務(wù)移交后存在的問題
四、下一步工作打算
（一）強(qiáng)化基金監(jiān)管
（二）建立考核機(jī)制
……
縣醫(yī)�；鹬Ц斗绞礁母锴闆r匯報(bào)

**縣位于**省東部，豫皖兩省交界處，總面積1238平方公里，轄26個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道辦事處、管委會）、553個(gè)行政村，總?cè)丝?38萬人；是道家學(xué)派創(chuàng)始人老子故里。
一、基本情況
2019年2月份，按照省委省政府機(jī)構(gòu)改革統(tǒng)一部署，經(jīng)縣委研究決定組建成立了縣醫(yī)療保障局，目前**縣醫(yī)療保障局共有干部職工50人，共管理46家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院22家、縣直醫(yī)療機(jī)構(gòu)6家、民營醫(yī)院18家）、132家定點(diǎn)零售藥店及村衛(wèi)生室985所。
（一）城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行情況。
2020年我縣城鄉(xiāng)居民參保1195162人，共籌集資金95612萬元。截至11月底，全縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保補(bǔ)償受益1980872人次，基本醫(yī)保支出67108.64萬元，占當(dāng)年籌集資金的70.18%。其中：縣內(nèi)外因病住院138005人次，因病住院補(bǔ)償55432.05萬元，全縣城鄉(xiāng)居民住院實(shí)際補(bǔ)償比為51.3%。其中，縣直公立醫(yī)院收治住院病人33273人次，基金補(bǔ)償12806.15萬元，實(shí)際補(bǔ)償比60.01%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治住院病人16023人次，基金補(bǔ)償2973.84萬元，實(shí)際補(bǔ)償比75.29%；民營醫(yī)院收
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略805字，正式會員可完整閱讀）……　
，始終堅(jiān)持“改革不失原則、改革不失職責(zé)”這一方針，以醫(yī)共體建設(shè)為契機(jī)，結(jié)合自身職能職責(zé)。以穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，以�；尽⒖沙掷m(xù)為目標(biāo)，以高質(zhì)量發(fā)展為主線，以改革創(chuàng)新為動(dòng)力，強(qiáng)弱項(xiàng)、補(bǔ)短板、重規(guī)范、促提升，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的引導(dǎo)和費(fèi)用控制作用，努力實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保和醫(yī)療的協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展。
（一）轉(zhuǎn)變支付方式，合理分配醫(yī)�；�。
根據(jù)《**縣縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實(shí)施方案（試行）的通知》（鹿政辦[2019]18號文件精神，**縣醫(yī)療保障局對縣域醫(yī)共體實(shí)行醫(yī)�；鹂傤~預(yù)算管理，建立總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)的激勵(lì)約束機(jī)制，以縣域內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年籌資總額為基數(shù)，5%的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金、2%質(zhì)量保證金和大病保險(xiǎn)資金（每人每年80元）及縣疾控中心（350萬元）和婦幼保健院（550萬元）未納入醫(yī)共體的兩家醫(yī)院后，按各醫(yī)共體所轄參保人口測算出本醫(yī)共體總額預(yù)算指標(biāo),由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月預(yù)付給醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu),實(shí)行年初預(yù)算、按月預(yù)付、季度評估、年終清算。醫(yī)共體牽頭醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好與縣域內(nèi)其他醫(yī)共體、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保基金結(jié)算和縣域外轉(zhuǎn)診審核工作,縣域外就診發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用從醫(yī)共體年預(yù)算額度中支出。2020年度我縣支付方式改革具體情況如下：
1.醫(yī)�；鸱峙淝闆r
2020年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)1195162人；當(dāng)年籌資約95612萬元�？煞峙浠�95612萬元，其中：
（1）疾控中心、婦幼保健院分別承擔(dān)全縣監(jiān)控防疫和婦女兒童保險(xiǎn)，不納入醫(yī)共體管理，其可使用醫(yī)�；饛目傎Y金中提取。二家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共預(yù)留900萬元，由縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)管理和撥付。
（2）根據(jù)縣委縣政府安排，為了加強(qiáng)我縣中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，預(yù)留1600萬元用于加強(qiáng)中醫(yī)治療，其中：縣人民醫(yī)院醫(yī)共體600萬元、中醫(yī)院醫(yī)共體1000萬元。
（3）根據(jù)《**省醫(yī)療保障局**省財(cái)政廳**省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度的指導(dǎo)意見》（豫醫(yī)�！�2019〕6號）和《**縣醫(yī)療保障局**縣財(cái)政局**縣衛(wèi)生健康委員會關(guān)于印發(fā)〈**縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門+診統(tǒng)籌暫行管理辦法的通知〉》（鹿醫(yī)保〔2019〕62號）文件規(guī)定，城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)（含一般診療費(fèi)）每人每年20元，2020年度共計(jì)預(yù)留2391萬元。經(jīng)年度考核后，由醫(yī)共體負(fù)責(zé)申請和發(fā)放到村衛(wèi)生室。
（4）醫(yī)共體基金分配情況
去除，未納入醫(yī)共體管理的兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)留資金900萬元、用于加強(qiáng)中醫(yī)治療預(yù)留資金1600萬和城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)（含一般診療費(fèi)）預(yù)留資金2391萬元，我縣2020年度醫(yī)共體按人頭付費(fèi)分配基金為90721萬元，其中：門診統(tǒng)籌費(fèi)用12550萬元（個(gè)人籌資總額250元的50%減去每人每年20元家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)，門診統(tǒng)籌人均105元），住院、門診重特大疾病、門診慢性病、門診高血壓糖尿病“兩病”等醫(yī)療費(fèi)用78171萬元。
按人頭支付標(biāo)準(zhǔn)：按全縣參保總?cè)藬?shù)1195162人平均核算，每人可分配基金約759.06元。其中：門診統(tǒng)籌人均105元，其他人均654.06元。
縣人民醫(yī)院牽頭醫(yī)共體所轄12個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照2020年度參保人員劃分，縣人民醫(yī)院醫(yī)共體參保人數(shù)約為647598人，按人頭可分配基金約49156.57萬元�？h中醫(yī)院牽頭醫(yī)共體所轄10個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，按照2020年度參保人員比例劃分，中醫(yī)院醫(yī)共體參保人數(shù)約為547564人，按人頭可分配基金約41563.39萬元。
2.支付原則
（1）門診統(tǒng)籌。醫(yī)共體按照“總額控制、按人頭付費(fèi)、超支不補(bǔ)、據(jù)實(shí)支付”的原則，按月申請撥付，年終決算。
（2）住院、門診重特大疾病、門診慢性病、門診高血壓糖尿病“兩病”等醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)共體基金支付,堅(jiān)持“總額預(yù)付、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則，未納入醫(yī)共體基金支付,堅(jiān)持“總額預(yù)付、超支不補(bǔ)，年終按照發(fā)生額決算”的原則，要嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任制，保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進(jìn)醫(yī)療資源合理利用，嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
3.支付方式
（1）外診即時(shí)結(jié)報(bào)通過省平臺報(bào)補(bǔ)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)用，由醫(yī)共體負(fù)責(zé)按月申請，根據(jù)上級文件規(guī)定，申請的醫(yī)保基金由縣財(cái)政直接上解到省財(cái)政廳指定的相關(guān)醫(yī)保賬戶。具體程序：醫(yī)共體根據(jù)省結(jié)算平臺信息按月提供基金申請報(bào) ……（未完，全文共6439字，當(dāng)前僅顯示2261字，請閱讀下面提示信息。收藏《縣醫(yī)�；鹬Ц斗绞礁母锴闆r匯報(bào)》）