抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題

　　抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題
　　中國藥學(xué)會咨詢培訓(xùn)部副主任藥師王愛國
　　抗菌藥濫用現(xiàn)狀
　　目前濫用抗菌藥物現(xiàn)象十分嚴(yán)重，這也是全世界各級各類醫(yī)院共同存在的公共衛(wèi)生問題。美國疾病控制中心總結(jié)近20年美國醫(yī)院應(yīng)用抗菌藥物不合理的占24~66％。1993年上海市組織醫(yī)藥結(jié)合的合理用藥調(diào)查組對十所醫(yī)院的700份住院病歷和650份門診病歷和51791張門診處方調(diào)查發(fā)現(xiàn)，住院病歷中不合理用藥占34.1％，特別是不合理的合并用藥，比1980（22.8％）、1982（14.6％）、1984（26.04％）3次調(diào)查都高，其中抗菌藥物使用不當(dāng)占35％。不合理用藥的主要表現(xiàn)有：藥物相互作用；用藥針對性不強(qiáng)；用法用量給藥間隔不當(dāng)；忽視藥品不良反應(yīng)，導(dǎo)致藥源性疾病。
　　抗菌藥物應(yīng)用中存在的問題
　　合理應(yīng)用抗菌藥物的政策沒有落實(shí),表現(xiàn)為生產(chǎn)上多廠家盲目競爭；應(yīng)用上國家沒有宏觀制約，僅限于醫(yī)院自行約束且不利；非處方藥制度未建立，患者隨意使用；用“藥”觀念急待更新，不論在病人或醫(yī)務(wù)人員中，應(yīng)廣泛宣傳治病保健不能只靠用藥，更不能認(rèn)為用藥多保險系數(shù)大，尚需有關(guān)決策部門及全社會努力。
　　臨床應(yīng)用中存在的技術(shù)性問題
　　1.不熟悉細(xì)菌對抗生素存在的固有耐藥性和獲得耐藥性的動向，不能根據(jù)細(xì)菌對藥物敏感度變遷來選擇藥物。
　　如：（1）克雷白氏肺炎桿菌對氨芐青霉素耐藥是細(xì)菌的固有耐藥。有一
……（新文秘網(wǎng)http://120pk.cn省略948字，正式會員可完整閱讀）……　
下降到6.7％，耐藥菌株的日益增多已成為臨床上棘手的問題。
　　2.不了解抗菌藥物發(fā)展?fàn)顟B(tài)，不能很好的掌握新老各類藥物作用特點(diǎn)和同類抗生素中不同品種間的差別，因此選用時針對性不強(qiáng)或根本無用藥指征。
　　(1)我國60年代就成功研制了鄰氯苯唑pg（氯唑西林），耐酶及抗菌作用比苯唑強(qiáng)，耐藥菌也明顯比苯唑少，但臨床慣用苯唑，相當(dāng)多的臨床醫(yī)生不了解鄰氯苯唑的特點(diǎn)，甚至根本不知道我國早已上市該品種。
　　(2)不能很好掌握新老藥物特點(diǎn)，以頭孢菌素為例，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)生和患者以為越新越好，卻忽略了治療的針對性。
　　如：患者馮*，60607,28歲，卵巢癌術(shù)后，氨芐+慶大+甲硝唑抗感染，用藥一周，高熱減為低熱（患者即往有低燒史，用過pg）,陰道分泌物示g-桿菌，藥敏結(jié)果丁胺卡那、氨芐、慶大、紅霉素、smzco、頭孢唑啉均耐藥，頭孢哌酮、頭孢曲松、fortum高敏。分析：綜合患者病情，不宜選用三代頭孢，以后備用。根據(jù)諾氟沙星作用機(jī)制為抑制dna螺旋酶（gyrase）,從而影響dna正常形態(tài)和功能達(dá)到抗菌之目的，以及對腸道桿菌包括一般抗生素耐藥的腸桿菌屬如陰溝腸桿菌屬都有較好作用的特點(diǎn)，可選用諾氟沙星0.2g，qid,po,5~7d，同時加強(qiáng)患者的機(jī)體免疫。
　　需強(qiáng)調(diào)的是對于陰性桿菌特別是產(chǎn)酶耐藥的陰性桿菌引起的重癥感染而言，頭孢確實(shí)越新越好，三代明顯超過二代和一代；但對耐藥金葡菌，三代卻不及一代（頭孢噻吩、頭孢唑啉）和二代（頭孢孟多）。
　　(3)發(fā)熱或腹瀉患者，不論何種原因，即或明知是病毒感染如普通感冒或秋季腹瀉，也大多千篇一律的、公式化的使用抗菌藥物。如某科一患者，主因腹瀉，主管醫(yī)師卻大劑量靜滴青霉素g,其實(shí)腸道陰性桿菌對青霉素g耐藥。
　　(4)對付細(xì)菌β-內(nèi)酰胺酶的主要策略。以肺炎鏈球菌為例，近10年發(fā)病率明顯回升，院內(nèi)感染從80年代初的20~30％回升到40~50％，院外感染從8~10％回升到20~30％，其主要原因歸于該菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶的菌株在迅速增加。肺炎鏈球菌對青霉素耐藥菌株近10年從3~5％增加到40~50％，大多數(shù)歐美國家對青霉素耐藥菌株選用頭孢氨噻肟、頭包呋肟、新的大環(huán)內(nèi)酯類（阿齊霉素、羅紅霉素）、含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的合成青霉素類如優(yōu)立新、安滅汀（安滅菌）、舒安西林；新的喹諾酮類如司帕沙星(sparflo*acin)、托舒沙星；亦可根據(jù)敏
　　感性選用克林霉素、米諾環(huán)素。
　　目前對付β-內(nèi)酰胺酶的主要策略有：
　　1)發(fā)展新的、特別是對酶穩(wěn)定的藥物：如新的一代頭孢、二代頭孢（頭孢呋肟）、頭孢霉素類的頭孢美唑、三代頭孢（噻嗎靈、fortum）、四代頭孢（頭孢匹羅cefpirome，頭孢地嗪）。新的喹諾酮類：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、依諾沙星、培氟沙星、（洛美沙星、氟羅沙星t1/211h）。
　　2)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑：1977年clarulanicacid（棒酸）被發(fā)現(xiàn)；其后青霉烷酸的鹵代衍生物舒巴坦(sulbactam，青霉烷砜)、泰唑巴克坦(tazobactam)等被發(fā)現(xiàn)。常用復(fù)合制劑有：
　　優(yōu)立新（舒他西林，舒安新）；氨芐pg鈉+舒巴坦2:1安滅汀（augmentin,安滅菌）：羥氨芐pg250mg＋棒酸125mg
　　特美�。╰imentin）：羥噻pg（替卡西林，抗甲單孢菌pg）3g＋棒酸0.2g舒普深(sulperazon)：頭孢哌酮1g+舒巴坦1g泰能(tienam)：亞胺硫霉素(imipenem，亞胺培南或伊米配能)與cilastatin（腎脫氫肽酶抑制劑）1：1
　　3.不能很好掌握感染疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律，未能根據(jù)病原體、機(jī)體與抗菌藥三者相互關(guān)系制定合理的個體化給藥方案。
　　(1)臨床表現(xiàn)可作為估測感染細(xì)菌種類的一個指標(biāo)。陰性桿菌、厭氧菌感染的表現(xiàn)為發(fā)病急、呼吸急促、白細(xì)胞與血小板下降；而陽性球菌則發(fā)展較緩，以高溫為主，白細(xì)胞明顯升高，并以軟組織病灶為主。具體見表1。表1.g+、g-細(xì)菌臨床表現(xiàn)鑒別：
　　陰性菌陽性菌主要原發(fā)病皮膚、關(guān)節(jié)化膿、肺炎、腸、膽、泌尿道、流腦皮疹、昏迷、精神異常、譫妄多見少見寒戰(zhàn)、四肢厥冷、紫紺少見多見熱型多為稽熱或弛隨之降多為間歇熱休克特點(diǎn)發(fā)生晚、持續(xù)時間短、體溫隨之降早、長尿少或尿閉一般顯著對升壓藥反應(yīng)效應(yīng)尚佳效應(yīng)較差革蘭氏染色陽性反應(yīng)陰性反應(yīng)
　　又如厭氧菌感染，有下列表現(xiàn)者應(yīng)懷疑：感染局部產(chǎn)生氣體；分泌物產(chǎn)生惡臭或具腐敗味；長期使用氨基甙類、β-內(nèi)酰胺類無效或療效不佳，耐氧細(xì)菌培養(yǎng)陰性，但臨床表現(xiàn)很象細(xì)菌感染；深部膿液標(biāo)本涂片染色，發(fā)現(xiàn)大量多種形態(tài)的桿菌和球菌；分泌物帶血或發(fā)黑，在紫外線照射下呈現(xiàn)紅色熒光，多由產(chǎn)黑素擬桿菌感染；
　　有吸入性肺炎病史常規(guī)血培養(yǎng)陰性的感染性心內(nèi)膜炎
　　對于厭氧菌的治療，早年被世界認(rèn)可的三類抗厭氧菌藥物；青霉素類（主對產(chǎn)氣莢膜桿菌和破傷風(fēng)桿菌、厭氧桿菌）、林可霉素類（不易透過血腦障礙）、甲硝唑類�，F(xiàn)遇有包括脆弱擬桿菌在 ……（未完，全文共7584字，當(dāng)前僅顯示2663字，請閱讀下面提示信息。收藏《抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在的問題》）