醫(yī)院病案管理中存在的問題

目錄/提綱：……
一是病案首頁不完整或不正確
三是病程記錄簡單，不能反映病情變化和上級醫(yī)師查房檢診意見
四是資料不全，如死亡、手術(shù)、查房、醫(yī)囑單記錄不全，檢查報告單上報不及時
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　　1存在的問題
　　1.1病案本身存在的問題
　　一份完整的病案交到病案室，至少要經(jīng)過住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任、病案質(zhì)控人員四級人員的審簽，理應(yīng)成為高質(zhì)量的病案，但事實并非如此，病案中仍存在不少問題。
　　一是病案首頁不完整或不正確。如住院號錯寫或漏寫，首頁姓名與續(xù)頁不符，身份證、地址、聯(lián)系人不詳。出生年月與年齡不相符，診斷不具體、不確切，主次診斷不分，病名不規(guī)范，中英文混寫等。二是病歷書寫格式不統(tǒng)一，病史描寫內(nèi)容過于簡單或病史描寫不確切，醫(yī)學術(shù)語少，主訴與診斷、現(xiàn)病史不一致等。三是病程記錄簡單，不能反映病情變
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的重要法律依據(jù)。在依據(jù)病案處理事故時，會逐字逐句地推敲，任何一點疏漏、差錯，甚至語言含混都有可能對病人、對醫(yī)生或?qū)︶t(yī)院造成某種不利影響，更不用說這些經(jīng)過修改后的病案了。而這種返修的習慣對于醫(yī)生培養(yǎng)認真負責的質(zhì)量意識和嚴謹求實的科學態(tài)度極為不利，這也是影響病案質(zhì)量提高的另一個重要方面。因此醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)把病歷作為重要的質(zhì)控對象，醫(yī)院經(jīng)過越來越多的糾紛處理與法律訴訟，會理解病案的證據(jù)價值。
　　13病案質(zhì)量控制中的獎懲問題
　　病案質(zhì)量控制制度每所醫(yī)院都有，一般都是獎的多，罰的少，主要是怕得罪人，有的獎罰力度較大，但執(zhí)行不力，這也是影響病案質(zhì)量提高的一個方面。
　　2改進措施
　　2.1解決病案本身存在的問題
　�、偌訌姴“纲|(zhì)量教育，搞好崗位培訓：對全體醫(yī)護人員進行病案質(zhì)量教育，學習《病案書寫規(guī)范》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病案管理質(zhì)控規(guī)章制度》、《醫(yī)師法》等，使他們清楚寫好病案的重要意義，明確病案質(zhì)量不僅是對病人和醫(yī)院負責，也是對自己負責。
　�、诟骷夅t(yī)師在需要簽名的地方應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，同時也應(yīng)對自身的病案進行自查。死亡討論應(yīng)在病人死亡后48小時內(nèi)完成。
　�、勖鞔_各級醫(yī)師病案質(zhì)量負責制：即住院醫(yī)師對實習進修醫(yī)生的病案質(zhì)量負責，主治醫(yī)生對實習進修醫(yī)生和住院醫(yī)生的病案質(zhì)量負責，科主任(主任醫(yī)師)對全科醫(yī)師的病案質(zhì)量負總責。各級醫(yī)師責任明確，科主任起表率作用，可帶動全科醫(yī)師重視病案質(zhì)量。上級醫(yī)師查房時要認真檢查下級醫(yī)師的病案記錄，對不實記錄予以及時糾正；下級醫(yī)師要及時、認真、如實地記錄，力求每份病案在病人出院時就是一份合格病案。
　　2.2解決病案質(zhì)量控制中的問題
　�、俪浞职l(fā)揮病案管理委員會的職能作用，嚴格病案質(zhì)量控制檢查制度,完善病歷書寫規(guī)范和要求，定期檢查，形成檢查、反饋、整改的良性循環(huán)。
　�、诎奄|(zhì)量管理的重點放在環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，加大對病案形成過程中的各個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制力度，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，及時糾正。注重事前預(yù)防、跟蹤控制，限制返修。這樣才能做到病案書寫質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的雙重控制。
　�、鄄“傅男薷膽�(yīng)保持在病案的原記錄不變的基礎(chǔ)上，修改時應(yīng)注明修改的原因、 ……（未完，全文共1890字，當前僅顯示1201字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)院病案管理中存在的問題》）