市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)材料

目錄/提綱：……
一、細(xì)化醫(yī)保協(xié)議，健全醫(yī)療管理
二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理
四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)
一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象
二是延伸和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)
三是加強(qiáng)隊(duì)伍專業(yè)化管理，強(qiáng)化專業(yè)培訓(xùn)
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　　**市地處東南沿海，現(xiàn)轄５個(gè)城區(qū)、６個(gè)縣、２個(gè)縣級(jí)市和１個(gè)經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，常住人口６５６萬(wàn)人。自２００１年１月１日正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革以來(lái)，全市以強(qiáng)化基礎(chǔ)管理和穩(wěn)步擴(kuò)面為重點(diǎn)， 醫(yī)保改革各項(xiàng)工作順利推進(jìn)。截至目前，全市參保人數(shù)達(dá)４２．０２萬(wàn)人（其中：機(jī)關(guān)事業(yè)單位參保職工１６．９３萬(wàn)人；各類企業(yè)參保職工 １８．４６萬(wàn)人；關(guān)閉、破產(chǎn)企事業(yè)參保退休人員２．４１萬(wàn)人；與企事業(yè)解除勞動(dòng)關(guān)系自謀職業(yè)人員４．２２萬(wàn)人），覆蓋率８４．６％，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳率保持在９５％以上，醫(yī)保基金保持了“收支平衡、略有結(jié)余”的良好運(yùn)行態(tài)勢(shì)。在醫(yī)保運(yùn)行中，醫(yī)療管理的好壞，直接關(guān)系到廣大參保人員的切身利益，也是醫(yī)保管理的難中之難。針對(duì)工作中的難點(diǎn)，我們采取了積極對(duì)策，強(qiáng)化、細(xì)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理。２００３年，我市參保人員醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為２２．２％，控制在國(guó)家要求的２５％以下，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)滿意率達(dá)８４．５８％。我們的主要經(jīng)驗(yàn)和做法是：
　　
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劑型�；踞t(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目已達(dá)２２８０項(xiàng)。醫(yī)保非處方藥３１５種、４８９個(gè)劑型（可直接在定點(diǎn)藥店購(gòu)買）。
　　二、優(yōu)化結(jié)算辦法，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)
　　醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算是醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，也是醫(yī)療管理的關(guān)鍵措施。**市從實(shí)際出發(fā)，認(rèn)真分析定額結(jié)算存在的不足和問(wèn)題，適時(shí)采取完善定額結(jié)算和改進(jìn)結(jié)算辦法的措施。醫(yī)保實(shí)施第二年起，我們即對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)結(jié)算實(shí)行定額管理，２００３年對(duì)全部門診費(fèi)用也實(shí)行定額管理。我們邀請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)院共同測(cè)算費(fèi)用定額，根據(jù)各定點(diǎn)醫(yī)院上年門診和住院醫(yī)療費(fèi)用情況測(cè)算其費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，將同類醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)加權(quán)平均計(jì)算費(fèi)用定額，對(duì)超定額部分按比例支付， 醫(yī)院自負(fù)３０％。節(jié)約的費(fèi)用由醫(yī)保中心專戶管理，用于分類彌補(bǔ)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)約的費(fèi)用可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用。我們將定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用情況定期（每季度）在報(bào)刊公布，為了防止定點(diǎn)醫(yī)院分解收費(fèi)，還對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院人均醫(yī)療費(fèi)用情況進(jìn)行分析通報(bào)。２００４年ｌ一６月，**市本級(jí)門診（含特殊病種）次均費(fèi)用１３０．８７元，住院次均費(fèi)用９０７２．８１元，分別比上年同期增長(zhǎng)２．１４％和４．３１％，有效控制了不合理費(fèi)用的流失，較好地解決了醫(yī)患保三方矛盾，使醫(yī)療管理更加理性化、服務(wù)化，收到了良好的社會(huì)效應(yīng)。
　　三、強(qiáng)化稽核手段，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理
　　建立和完善醫(yī)療費(fèi)用稽核監(jiān)控制度，是促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)管理的重要手段。為確保服務(wù)協(xié)議落到實(shí)處，我們制訂了《基本醫(yī)療服務(wù)協(xié)議落實(shí)情況考核辦法》，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查、抽查病案、抽查藥品庫(kù)存品種等多種方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)議落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)定點(diǎn)藥店的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量以及備藥率等進(jìn)行考核，并定期通報(bào)、交流；借助計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥實(shí)行多側(cè)面、全方位實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，重點(diǎn)對(duì)到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥、普通門診、門診特殊病種就醫(yī)實(shí)施費(fèi)用和次數(shù)進(jìn)行監(jiān)控；定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院部分用藥進(jìn)行歸類分析比較，通報(bào)亂開大處方情況。發(fā)現(xiàn)違規(guī)后，立即發(fā)出稽核通知書，對(duì)違反管理規(guī)定的定點(diǎn)單位和參保人員視不同程度采取重點(diǎn)監(jiān)控、提示教育直至取消定點(diǎn)資格、追究法律責(zé)任等處理手段。２００３年以來(lái)，市醫(yī)保中心共向醫(yī)療定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)出違規(guī)整改通知２８８份，金額達(dá)５８．５２萬(wàn)元。我們還堅(jiān)持探望制度，定期探望住院醫(yī)保病人、撥打“問(wèn)候電話”，重點(diǎn)核查卡與人、人與病、病與藥、藥與量、量與價(jià)是否相符，并為患者宣傳有關(guān)政策，提供咨詢，聽取病人意見(jiàn)，協(xié)調(diào)醫(yī)患分歧。同時(shí)，我們還定期召開定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作會(huì)議，邀請(qǐng)市糾風(fēng)辦、市衛(wèi)生、藥監(jiān)、財(cái)政等部門參加，力爭(zhēng)通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流通領(lǐng)域的交流與協(xié)調(diào)促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)不斷進(jìn)步完善，努力營(yíng)造醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化自律管理、醫(yī)保患者配合支持管理、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)服務(wù)化管理的醫(yī)保管理新局面。
　　四、堅(jiān)持以人為本，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理基礎(chǔ)建設(shè)
　　新形勢(shì)下，要堅(jiān)持以人為本，就要與時(shí)俱進(jìn)，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療保障能力和管理服務(wù)水平。一是樹立良好的行業(yè)服務(wù)規(guī)范和形象。市醫(yī)保中心在工作中提出了“一流的設(shè)備，一流的人才，一流的管理，一流的業(yè)績(jī)”的口號(hào)，制定了《效能建設(shè)制度》，實(shí)行佩戴胸卡上崗、“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”，推行“政務(wù)公開”，公布“服務(wù)承諾”、投訴電話、咨詢電話，公開辦事規(guī)則，設(shè)置工作牌、職責(zé)牌、去向牌、監(jiān)督臺(tái)；在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)觸摸屏，試開通了“醫(yī)保網(wǎng)站”，為參保人員提供各年度個(gè)人帳戶查詢、政策問(wèn)答、定點(diǎn)單位名錄、藥品目錄、欠費(fèi)查詢等服務(wù)，營(yíng)造了協(xié)調(diào)和諧的醫(yī)保運(yùn)行環(huán)境。二是延伸和加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。根據(jù)醫(yī)保擴(kuò)面后就醫(yī)購(gòu)藥需求，相應(yīng)增 ……（未完，全文共2973字，當(dāng)前僅顯示1890字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)材料》）