《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點(diǎn)

目錄/提綱：……
4、2醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于打印的紙質(zhì)病歷應(yīng)制定統(tǒng)一的格式要求
4、5對(duì)電子病歷內(nèi)容的修改,在電子病歷系統(tǒng)中必須記錄修改歷史
4、11加強(qiáng)患者隱私保護(hù),電子病歷不得隨意復(fù)制、發(fā)布
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《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點(diǎn)

1　前　言

電子病歷是指電子化的醫(yī)療記錄的總和[1]。從1998年開始,“軍字一號(hào)”醫(yī)院信息系統(tǒng)在全軍醫(yī)院全面推廣應(yīng)用,啟動(dòng)了醫(yī)療記錄電子化的進(jìn)程。隨著信息化應(yīng)用的普及和深入,電子病歷應(yīng)用進(jìn)入了全面發(fā)展階段。醫(yī)師、護(hù)士等一線醫(yī)務(wù)人員可直接使用計(jì)算機(jī)處理日常醫(yī)療文書、通過網(wǎng)絡(luò)傳遞共享醫(yī)療信息。
電子病歷的發(fā)展改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療文書記錄模式和醫(yī)療工作流程,原有的病歷記錄相關(guān)規(guī)定以及部分醫(yī)療規(guī)章制度已不能完全適應(yīng)新的工作方式。由于缺乏統(tǒng)一的規(guī)范,各醫(yī)院在應(yīng)用電子病歷時(shí)采取了不同的做法和流程,應(yīng)用中也出現(xiàn)了一些影響到病歷質(zhì)量、醫(yī)療安全、病歷法律地位等方面的新問題[1-2]。如果不加以重視和解決,不僅會(huì)影響醫(yī)療工作,也必然會(huì)阻礙電子病歷本身的發(fā)展。為了規(guī)范電子病歷的應(yīng)用,
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改變了原有的醫(yī)療工作模式。一些醫(yī)院取消了紙質(zhì)申請(qǐng)單、處方、報(bào)告單,改變了標(biāo)本標(biāo)識(shí)手段,或改變了醫(yī)囑的校對(duì)執(zhí)行過程,都可能影響或削弱醫(yī)療過程中的查對(duì)水平而影響醫(yī)療安全。

2.5　患者隱私保護(hù)問題　患者醫(yī)療資料的電子化及其網(wǎng)絡(luò)化共享,增加了患者信息泄露的機(jī)會(huì)�；颊咝畔⒉榭聪拗�,電子病歷系統(tǒng)需要提供的保護(hù)機(jī)制等等是網(wǎng)絡(luò)化條件下的新問題。
以上問題的出現(xiàn)和解決,既涉及到最終病歷的管理,也涉及到對(duì)病歷生成過程的管理;既涉及到管理制度的建立,也涉及到電子病歷技術(shù)手段的支持。
由于各醫(yī)院的信息化發(fā)展程度不同,所使用的軟件不同,對(duì)一些問題及對(duì)策的認(rèn)識(shí)各不相同,措施制定上也缺乏依據(jù),因此,要針對(duì)這些問題制訂規(guī)范,在管理與技術(shù)、便捷與嚴(yán)謹(jǐn)、普遍與特殊等方面取得一個(gè)合理的平衡,依然是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。
3　規(guī)范原則《辦法》的制訂應(yīng)緊緊圍繞醫(yī)療過程及病歷資料的“電子化”展開,與“電子化”無關(guān)的問題應(yīng)當(dāng)由其他醫(yī)療法規(guī)規(guī)范。

3.1　保障醫(yī)療安全　電子化手段在醫(yī)療過程中的應(yīng)用,醫(yī)療安全應(yīng)當(dāng)放在第一位。傳統(tǒng)的紙張和手工方式已經(jīng)形成了一套安全可靠的規(guī)章和流程,電子化手段的應(yīng)用應(yīng)當(dāng)在加強(qiáng)或者不影響醫(yī)療安全的前提下展開。凡是涉及信息核查、患者標(biāo)識(shí)、標(biāo)本標(biāo)識(shí)等方面的應(yīng)用,均需依據(jù)這一原則進(jìn)行。

3.2　保證病歷質(zhì)量　醫(yī)師使用計(jì)算機(jī)書寫病歷記錄后,由于編輯復(fù)制功能的濫用導(dǎo)致了虛假病歷的出現(xiàn),影響了病歷的質(zhì)量。為糾正這一問題,應(yīng)當(dāng)從完善電子病歷軟件功能和改進(jìn)管理兩個(gè)方面進(jìn)行規(guī)范。在軟件功能方面,應(yīng)當(dāng)對(duì)復(fù)制和模板功能進(jìn)行限制,對(duì)病歷的修改功能進(jìn)行約束。在管理方面,應(yīng)利用電子病歷可以實(shí)時(shí)共享的特點(diǎn),強(qiáng)化病歷質(zhì)量三級(jí)檢查制度。

3.3　提高工作效率　在不影響醫(yī)療安全的前提下,積極推動(dòng)電子病歷的應(yīng)用,發(fā)揮其潛在的優(yōu)勢,是本《辦法》著眼點(diǎn)之一。對(duì)于那些能夠顯著提高效率、經(jīng)過實(shí)踐檢驗(yàn)、不影響醫(yī)療安全的流程創(chuàng)新和工作模式應(yīng)予以肯定。

3.4　保護(hù)患者隱私　電子病歷的使用要特別注意保護(hù)患者隱私,電子病歷必須在受限范圍內(nèi)以受限的方法來使用。從電子病歷的使用范圍、使用者的身份認(rèn)證、使用授權(quán)都應(yīng)給出具體要求。其中既包括電子病歷信息系統(tǒng)軟件應(yīng)具備的功能要求,也包括管理要求。

3.5　維護(hù)病歷合法性　在法律有效性方面,紙張病歷仍然是現(xiàn)行法規(guī)規(guī)定的唯一有效證據(jù)形式。當(dāng)前積極推動(dòng)電子病歷的發(fā)展,就應(yīng)當(dāng)盡可能地使其與現(xiàn)行管理規(guī)定相接軌。兩者的結(jié)合點(diǎn)就是在電子化保存病歷信息的同時(shí),打印形成紙質(zhì)病歷并手工簽名后歸檔。
這是在完整實(shí)現(xiàn)電子簽名之前發(fā)展電子病歷應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持的一條原則。這條原則有利于實(shí)現(xiàn)電子病歷的法律等效性,有利于電子病歷自身的推廣應(yīng)用。

3.6　兼顧信息化水平差異　由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息化發(fā)展水平不同,所使用的軟件功能不同,《辦法》的制訂要統(tǒng)籌醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的差異,同時(shí)也要兼顧現(xiàn)實(shí)技術(shù)發(fā)展水平,使得所提出的要求能夠?qū)崿F(xiàn)并具有普適性。同時(shí),針對(duì)完整的電子病歷尚未實(shí)現(xiàn)的現(xiàn)實(shí),只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)在某一方面實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療文書的電 ……（未完，全文共3235字，當(dāng)前僅顯示1634字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《《軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理辦法》制訂的原則和要點(diǎn)》）