醫(yī)學(xué)論文：我院圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況與分析

醫(yī)學(xué)論文：我院圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況與分析

楊婉花，何娟，潘海燕（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院藥劑科，上海市 200025）

摘 要 目的：研究我院外科手術(shù)前后常用鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用情況和不良反應(yīng)發(fā)生率，探討合理用藥方案，為臨床圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用提供理論依據(jù)。方法：隨機(jī)抽取瑞金醫(yī)院骨科，普外科和婦科術(shù)前和術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥的病例共103份進(jìn)行回顧性研究，分析各類鎮(zhèn)痛藥的臨床應(yīng)用情況和不良反應(yīng)發(fā)生率，以及鎮(zhèn)痛藥和其他藥物的合并用藥情況，探討圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的合理應(yīng)用。結(jié)果：阿片類和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥兩大類鎮(zhèn)痛藥中，術(shù)后使用率最高的品種為阿片類的鹽酸哌替啶注射液、其次為非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥塞來昔布，兩者分別占病例總數(shù)的43.69%、45.63%。不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要是胃腸道不良反應(yīng)如惡心嘔吐等，發(fā)生率為5.83%，其次是便秘，發(fā)生率為3.88%。結(jié)論：阿片類和非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥是目前外科圍手術(shù)期普遍應(yīng)用的兩類鎮(zhèn)痛藥，二者聯(lián)用能顯著減少阿片類藥物的用量和惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，且能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，加快起效時間，適合于臨床推廣使用。
關(guān)鍵詞 阿片類鎮(zhèn)痛藥；非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥；CO*-2抑制劑；不良反應(yīng)；合理用藥

Adverse Drug Reactions and Rational Use of Analgesics during Perioperative Period
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which accounted for 5.83%. The analgesics were often used with other drugs concomitantly, which may enhance the curative effect and reduce the adverse drug reactions of the analgesics. CONCLUSION: Analgesics like opioids and NSAIDs were frequently used during perioperative period, rational comedication of which could significantly reduce the dose and adverse reactions like nausea, vomiting, drowsiness, respiratory depression of opioids, and strengthen the effect of analgesics, shorten the time to analgesia, and be fit for e*tensive use in clinical practice.
KEY WORDS Opioid Analgesics; NSAIDs; CO*-2 inhibitor; Adverse Drug Reaction; Rational Use of Analgesics

圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是外科醫(yī)生最常面臨的臨床問題之一。盡管近年來在鎮(zhèn)痛理論、藥物及技術(shù)上有很大的進(jìn)展，急性術(shù)后疼痛目前仍是使許多患者遭受病痛折磨并困擾廣大醫(yī)護(hù)人員的一個棘手難題。術(shù)后疼痛不但使病人痛苦，而且使術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率增加，延長病人康復(fù)及住院時間。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以防止病人焦慮煩躁；還可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)組織創(chuàng)傷后修復(fù)；有利于病人早期下床活動，促進(jìn)呼吸和胃腸功能的恢復(fù)，減少肺炎、深靜脈血栓等的發(fā)生。因此，在明確病因、積極治療原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，盡早鎮(zhèn)痛、完善鎮(zhèn)痛也逐漸成為外科醫(yī)生亟待解決的問題。外科手術(shù)創(chuàng)傷性疼痛的處理方法[1]包括非藥物療法，如患者宣傳教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激等)、注意力分散法、放松療法及自我行為療法等；藥物療法，如非阿片類藥物、阿片類藥物；其他輔助性用藥，如鎮(zhèn)靜藥、抗焦慮藥、抗抑郁藥或肌松藥；技術(shù)性鎮(zhèn)痛法，如神經(jīng)科手術(shù)止痛、植入給藥泵、神經(jīng)切除術(shù)、神經(jīng)刺激術(shù)等。世界衛(wèi)生組織推薦的癌癥疼痛階梯療法的原則[2]：①按藥效強(qiáng)弱，依階梯方式順序使用；②使用口服藥；③按時服藥；④用藥劑量個體化；⑤及時治療不良反應(yīng)。第一階梯使用非阿片類藥物，如非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)；第二階梯使用弱阿片類藥物，如可待因；第三階梯使用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡。國外學(xué)者推薦對創(chuàng)傷疼痛進(jìn)行藥物處理時也遵循這一原則，按疼痛評估結(jié)果，根據(jù)輕、中、重度疼痛程度由弱到強(qiáng)給予藥物處理[3]。
阿片類鎮(zhèn)痛藥通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位的阿片受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時緩解疼痛引起的不愉快的情緒。其中嗎啡類鎮(zhèn)痛藥通過激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)μ受體，模擬內(nèi)源性阿片肽而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，作用于邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑的阿片受體，則可減緩疼痛所引起的不愉快、焦慮等情緒，導(dǎo)致欣快感產(chǎn)生，也可導(dǎo)致便秘、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生。國際急救醫(yī)療組織認(rèn)為阿片類鎮(zhèn)痛藥物是安全和有效的，但具有成癮性。盡管以治療劑量處理急性創(chuàng)傷疼痛導(dǎo)致成癮性的可能性較小，但其使用仍受到嚴(yán)格控制。阿片類藥物用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛易引起惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥，這也是限制其單獨(dú)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的主要原因[4]。而NSAIDs藥物則沒有這些副作用。NSAIDs的鎮(zhèn)痛機(jī)制主要是通過抑制環(huán)氧化酶（CO*），減少前列腺素合成，從而減輕炎癥反應(yīng)和疼痛。CO*是花生四烯酸生成前列腺素過程的第一個催化酶，人體有兩個CO*異構(gòu)體：CO*-1和CO*-2。CO*-1為結(jié)構(gòu)酶，是存在于多種組織的人體正常成分，其誘導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素E等有保護(hù)胃粘膜的作用。CO*-2是炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生的存在于炎癥部位的誘導(dǎo)酶，其誘導(dǎo)產(chǎn)生的前列腺素導(dǎo)致炎癥介質(zhì)釋放，誘發(fā)疼痛和炎癥。非選擇性的NSAIDs同時阻斷CO*-l和CO*-2。在起到抗炎和止痛作用的同時往往會造成嚴(yán)重的胃腸道損傷，如胃黏膜出現(xiàn)潰瘍、出血甚至穿孔以及小腸及腎臟的損傷限制其進(jìn)一步使用。而選擇性的CO*-2抑制劑如塞來昔布在抗炎鎮(zhèn)痛的同時，其胃腸道副作用以及對血小板的影響均遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)NSAIDs[5-7]。
圍手術(shù)期臨床鎮(zhèn)痛有多種方案，以往術(shù)后鎮(zhèn)痛多采用單一的病人自控鎮(zhèn)痛(patient control analgesia, PCA)的模式[4]，在術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中可產(chǎn)生許多不良反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差。近年來．術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展趨勢是多途徑均衡鎮(zhèn)痛和超前鎮(zhèn)痛[8]。多模式鎮(zhèn)痛對成功處理圍術(shù)期疼痛至關(guān)重要，國外在開展圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的模式較為成熟，對于中重度手術(shù)，已廣 ……（未完，全文共11574字，當(dāng)前僅顯示2754字，請閱讀下面提示信息。收藏《醫(yī)學(xué)論文：我院圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用情況與分析》）