家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新工作方案

目錄/提綱：……
一、中心基本情況
二、實施家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新的特色優(yōu)勢
三、目的和意義
四、工作思路
2、統(tǒng)一簽約時間
五、主要目標
六、推進措施及時間安排
4、2016年12月31日前對轄區(qū)內糖尿病患者開展個性化簽約服務
七、近期工作打算
1、制定糖尿病個性化服務包
5、與上級協(xié)作醫(yī)院聯(lián)動，提前做好個性化簽約服務的技術支撐和保障服務
八、重點探索領域
九、保障措施
……
家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新工作方案

為全面落實《關于推薦家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新建設單位的通知》（蘇衛(wèi)辦基層〔2015〕5號）文件的要求，圍繞“完善合理分級診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務關系”的工作目標，立足健康守門人的基本定位，結合中云社區(qū)的實際情況，為保證家庭醫(yī)生式服務模式的順利開展，特制定此工作方案。
一、中心基本情況
中云社區(qū)衛(wèi)生服務中心地處城鄉(xiāng)結合部，位于連云港經濟技術開發(fā)區(qū)松花江路20號，占地5600m2，業(yè)務用房4000 m2。中心實有在崗職工48人，其中本科學歷10人，大專學歷21人，中專學歷16人，高級職稱2人，中級職稱24人，初級職稱15人。中心開設全科醫(yī)療、內、兒、外、婦、中醫(yī)、口腔、康復理療、預防保健、放射、檢驗、心電彩超等科室，開放病床30張,中心下轄16個村（社區(qū)）衛(wèi)生室，配備鄉(xiāng)村醫(yī)生及護士等36人，均實行一體化管理，轄區(qū)內常住人口3.3萬，服務人口5.7萬。中心是經區(qū)編辦批準設立的獨立法人單位，是一所集預防、保健、醫(yī)療、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的
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點，不斷延伸和深化“六位一體”服務，與居民建立穩(wěn)定的服務關系，進一步提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任程度，為居民提供主動、連續(xù)、綜合、個性化的服務，引導更多的居民到社區(qū)就診，促進分級診療、有序就醫(yī)格局的形成。
四、工作思路
1、本著先易后難、先少后多的原則，首先開展糖尿病個性化簽約服務，再開展高血壓個性化簽約服務，進而推廣至其它慢性病個性化簽約服務。
2、統(tǒng)一簽約時間。每年第四季度慢性病隨訪時簽訂次年家庭醫(yī)生簽約服務，逐村（社區(qū)）進行，向每個患者宣傳簽約服務內容，不遺漏、不留死角，簽約自愿、不強求，過期不予受理。
3、以健康小屋為平臺，開展糖尿病、高血壓等個性化簽約服務，利用糖尿病、高血壓患者隨訪管理的時間，開展簽約、檢查、兌現(xiàn)簽約服務內容等；鄉(xiāng)村醫(yī)生是中心家庭醫(yī)生團隊和簽約居民之間的“媒介”，可以通過鄉(xiāng)村醫(yī)生引領進行入戶調查、隨訪、咨詢、醫(yī)療、保健、康復、護理、巡診、健康監(jiān)測評估、健康教育、心理干預、康復指導、預約服務、兌現(xiàn)其它簽約服務內容等。
五、主要目標
以做實個性化簽約為重點，全面實施家庭醫(yī)生契約式服務，確保每個村（社區(qū)）都有固定的家庭醫(yī)生提供服務；以全科服務團隊為依托，逐步完善家庭醫(yī)生制度和服務質量；依托遠程會診和醫(yī)聯(lián)體等上下聯(lián)動機制，為個性化簽約提供技術支撐和保障；以中心健康小屋為服務平臺，以鄉(xiāng)村醫(yī)生為家庭醫(yī)生簽約的服務“媒介”，規(guī)范開展家庭醫(yī)生簽約服務，形成與居民長期、穩(wěn)定、連續(xù)、個性化的契約服務關系；開展健康教育、健康促進，提高居民防病治病知識；規(guī)范開展雙向轉診和分級診療工作，為村（社區(qū)）居民提供主動、連續(xù)、綜合、全程、個性化的健康管理服務。今年完成糖尿病個性化簽約700人，簽約率80%以上，最終居民家庭簽約率60%以上，重點人群簽約率85%以上，有80%以上的村（社區(qū)）居民知道其家庭醫(yī)生姓名、聯(lián)系電話和能提供的服務內容，家庭醫(yī)生服務滿意率達到80%以上。
通過開展家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新工作，拓展重點人群個性化、特需簽約服務，使居民更加充分地了解家庭醫(yī)生服務的內容、方式、內涵、優(yōu)勢和特點，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的信任度和吸引力，推進小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院就醫(yī)格局的形成，做好村（社區(qū)）居民健康“守門人”，逐步實現(xiàn)“人人擁有家庭保健醫(yī)生”的目標。
六、推進措施及時間安排
1、2016年3月31日前 召開全科團隊、家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)居民、慢病患者座談會，進行宣傳發(fā)動，聽取各方意見、建議。
2、2016年6月30日前 制定糖尿病個性化服務包；與衛(wèi)計部門、醫(yī)保、物價部門溝通協(xié)調；與上級醫(yī)院聯(lián)動；對轄區(qū)內糖尿病患者進行摸底排查。
3、2016年9月30日前 進一步完善糖尿病個性化服務包內容；對摸排出來的患者信息進行分析、登記、歸納整理。
4、2016年12月31日前 對轄區(qū)內糖尿病患者開展個性化簽約服務。
七、近期工作打算
1、制定糖尿病個性化服務包。糖尿病個性化服務包分為初級包、中級包、高級包三個等級。
2、對全科團隊、家庭醫(yī)生成員和鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓、動員；召開居民代表、慢性病患者代表座談會，廣泛聽取各方意見和建議。
3、對轄區(qū)內糖尿病患者進行摸底排查、登記分析、歸納分類整理；聽取糖尿病友對個性化服務包的意見和建議，進行修改和完善。
4、與衛(wèi)計部門、醫(yī)保部門、物價部門進行溝通、匯報、協(xié)調，聽取各方意見和建議，爭取支持與配合，對個性化服務包內容和收費價格進行修改和完善。
5、與上級協(xié)作醫(yī)院聯(lián)動，提前做好個性化簽約服務的技術支撐和保障服務。
八、重點探索領域
1、以鄉(xiāng)村醫(yī)生為“媒介”，開展家庭醫(yī)生個性化簽約服務
本中心地處城鄉(xiāng)結合部，下轄16個村（社區(qū)）衛(wèi)生室，有鄉(xiāng)村醫(yī)生及護士36名。村（社區(qū)）衛(wèi)生室、鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農村三級衛(wèi) ……（未完，全文共3995字，當前僅顯示2018字，請閱讀下面提示信息。收藏《家庭醫(yī)生服務模式創(chuàng)新工作方案》）