改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�

目錄/提綱：……
一、醫(yī)保基金監(jiān)管面臨的新形勢、新挑戰(zhàn)
一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴大
二是門診業(yè)務量不斷擴大
四是醫(yī)保定點服務機構網點多，且分布廣泛
二、運用科技監(jiān)管，加快醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設
（一）力爭政府部門大力支持
（二）啟動實施醫(yī)保智能審核系統(tǒng)
（三）加強審核系統(tǒng)知識培訓
（五）規(guī)范智能審核結果處理程序
三、筑起醫(yī)�；鸢踩W，監(jiān)管成效顯著
一是有效預防過度醫(yī)療和欺詐行為
二是監(jiān)管效率更高，審核更加精細化
三是規(guī)范醫(yī)療，遏制醫(yī)�；疬^快增長
四、完善規(guī)則，打造牢固醫(yī)保基金監(jiān)管體系
（一）不斷完善智能審核系統(tǒng)
（二）不斷完善審核規(guī)則
……
改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�

近年來，隨著全民醫(yī)保的逐步普及和深入開展，醫(yī)保范圍不斷擴大，待遇水平不斷提高，醫(yī)療消費水平持續(xù)增長，醫(yī)�；鹆魇эL險不斷加大，基金安全問題日益成為了醫(yī)�；鸸芾淼碾y點和焦點。為確保醫(yī)保基金安全、提高基金使用績效，促進醫(yī)保基金監(jiān)管更加專業(yè)、精確、高效、透明，***建立了醫(yī)保智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，努力打造陽光醫(yī)保智能監(jiān)管平臺，在提高醫(yī)�；鸨O(jiān)管水平和使用效率、規(guī)范醫(yī)療欺詐行為等方面取得了顯著成效。
一、醫(yī)�；鸨O(jiān)管面臨的新形勢、新挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)療保險政策改革，“人人享有”的全民醫(yī)保目標己經基本實現，以***為例，基本醫(yī)療保險制度呈現三個突出特點，一是參保規(guī)模、基金收支規(guī)模不斷擴大。**年底，***城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人數達到近**萬人，參保率達到98%以上，基本實現應保盡保；基金總收支規(guī)模交**年凈增****萬元以上，**年已達到****萬元。二是門診業(yè)務量不斷擴大。隨著門診大病和慢性病業(yè)務開展，據統(tǒng)計，**年門診報補費用達***萬元以上，**年門診報補費用達***萬元以上。由于醫(yī)保門診業(yè)務政策性強
……（新文秘網http://120pk.cn省略747字，正式會員可完整閱讀）……　
***條，疾病編碼數據共***條，醫(yī)保定點機構表數據共***條，其中城鎮(zhèn)職工***條城鎮(zhèn)居民**條；**年4月中公網公司完成了****、操作系統(tǒng)、數據庫軟件、***、審核系統(tǒng)、醫(yī)院公示及申訴系統(tǒng)服務器端的安裝及部署，并結合***本地化需求，對相關系統(tǒng)多次進行了修改升級調試，并對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基礎數據、審核數據進行了整理、合并**年10月起，逐步將智能審核系統(tǒng)安裝部署到******家定點醫(yī)療機構試運行3個月。2020年1月1日，正式啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)。
（三）加強審核系統(tǒng)知識培訓。
***在醫(yī)保智能審核系統(tǒng)建設過程中，多次向省醫(yī)療保障局請示匯報，得到了省局細心幫助和指導。為確保智能審核系統(tǒng)順利推進和正常運用，**年*月*日，組織全縣醫(yī)保經辦機構審核人員、專業(yè)審核人員共計***余人進行醫(yī)保智能審核系統(tǒng)安裝、使用培訓；20**年*月*號至*號，針對系統(tǒng)使用過程中遇到的問題，再次中心端和兩定端系統(tǒng)操作人員進行了醫(yī)保審核系統(tǒng)的結果公示及申訴系統(tǒng)的審核流程、日常操作、審核規(guī)則等方面的培訓。
(四)充實完善審核系統(tǒng)規(guī)則。
***的醫(yī)保智能審核系統(tǒng)模板主要以****的范本為主，結合***本地化需求，根據基本醫(yī)療保險審核政策和醫(yī)學有關標準要求，全面梳理醫(yī)保就診規(guī)則知識庫。起步階段，審核規(guī)則暫定**個，期間根據政策文件以及使用情況適時調整完善。截止**年**月，審核規(guī)則增加至**個(其中*類*個、*類*個、*類2*個)，并按照“先試后用，先松后緊″的原則，建立審核規(guī)則升級制。*類規(guī)則為系統(tǒng)審核扣款規(guī)則，升級為***類規(guī)則需經專家小組集體論證確定；**類規(guī)則為即將納入系統(tǒng)審核扣款規(guī)則，但仍需醫(yī)療機構進一步適應和反饋意見，**類規(guī)則試用期最短不低于*個月；根據系統(tǒng)篩查、日常審核、受理舉報、投訴情況，將突出的違規(guī)現象納入**類監(jiān)控規(guī)則，違反**類規(guī)則的費用暫不作為系統(tǒng)扣款依據；**類、**類規(guī)則作為人工審核的抽查扣款依據。通過現場審核和溝通，在充分聽取定點醫(yī)藥機構意見后，逐步完善審核規(guī)則，條件具備后逐步升級為系統(tǒng)扣款規(guī)則。
（五）規(guī)范智能審核結果處理程序。
智能審核系統(tǒng)每月**日前向定點機構公示上月費用審核結果，定點機構在當月**日前對違反**類規(guī)則的審核結果
通過公示系統(tǒng)進行申訴，由***進行復核確定是否違規(guī)，未提出申訴意見的視同確認違規(guī)事實，**日至**日由***討論通過審核意見，次月**日前對不合理費用結算扣款。對系統(tǒng)審核查出的違規(guī)費用，按1:1的比例從結算費用中扣除。若一條單據或明細同時違反兩個及以上的規(guī)則，扣款金額按照扣大不扣小的原則，不執(zhí)行疊加扣款，且最大扣款金額為單據或明細總費用。同時為督促定點醫(yī)療機構從違規(guī)案例中吸取教訓，加強內控，形成預警效果，每月通過***向定點醫(yī)療機構公布違規(guī)查處情況。
三、筑起醫(yī)�；鸢踩W，監(jiān)管成效顯著
***啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，較好地解決了醫(yī)療費用過快上漲、醫(yī)療服務行為不規(guī)范、審核人員緊缺及醫(yī)療監(jiān)管方式落后等困難問題，醫(yī)保基金監(jiān)管取得了顯著成效。一是有效預防過度醫(yī)療和欺詐行為。智能監(jiān)管審核系統(tǒng)對****、****、****、****等**個審核規(guī)則的設定，智能審核中心對參保人員就醫(yī)進行全程監(jiān)控，有效控制了過度醫(yī)療、***、***、***行為，保證了醫(yī)保基金支出的合理性，從而減少違規(guī)和騙取醫(yī)保基金行為。二是監(jiān)管效率更高，審核更加精細化。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對定點醫(yī)療機構上傳的結算數據進行100%審核，解決了人工抽查效率低、覆蓋面窄、標準不統(tǒng)一等缺陷，使監(jiān)管機制更加公平、公正。三是規(guī)范醫(yī)療，遏制醫(yī)�；疬^快增長。自2020年1月啟用醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，2020年度，智能審核系統(tǒng)“事前”提醒公立醫(yī)療機構違規(guī)37760人次、涉及違規(guī)金額3459.93萬元，違規(guī)金額占比8.6%；“事前”提醒民營醫(yī)療機構違規(guī)27214人次、涉及違規(guī)金額2655.29萬元，違規(guī)金額 ……（未完，全文共4154字，當前僅顯示2098字，請閱讀下面提示信息。收藏《改革創(chuàng)新堅守陣地確保醫(yī)�；鸢踩�）