論文：我國社商合作的定位與運行方式探討

目錄/提綱：……
一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性及介入方式
一是商業(yè)保險參與經(jīng)辦社會醫(yī)療保險
三是商業(yè)保險參與民政重點優(yōu)撫對象的醫(yī)療救助管理
一是兩者保障范圍和保障水平差異定位，協(xié)同互補
二是商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險彼此之間可以有效銜接
三、實現(xiàn)社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保合作共贏的思考
（四）商保做好經(jīng)辦管理服務(wù)，逐步參與社會醫(yī)療保障體系建設(shè)
1、切實提高經(jīng)辦管理能力
3、加強監(jiān)管，維護經(jīng)辦管理市場秩序
4、積極開發(fā)基本醫(yī)療保障補充保險
……

我國社商合作的定位與運行方式探討

順應(yīng)世界醫(yī)療保障體系改革大勢，探索我國商業(yè)健康保險公司介入社會醫(yī)療保險經(jīng)辦管理的可行性、實現(xiàn)方式和有效途徑，是貫徹落實新醫(yī)改文件精神，構(gòu)建社會基本醫(yī)療保障體系所面臨的理論與實踐問題。

一、商業(yè)保險介入社會醫(yī)療保險的可行性及介入方式
（一）介入的可行性在我國目前的醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險公司介入社會醫(yī)療保文 / 冷明祥1胡大洋2萬 彬3金 月1險具有一定的可行性。
首先，商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險同屬于醫(yī)療保障體系，都是對生、老、病、死、殘等人身風(fēng)險給予經(jīng)濟補償，二者相互制約、相互影響。商業(yè)健康保險作為我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足居民日益增長的健康保障需求、促進(jìn)國民經(jīng)濟健康發(fā)展等方面起著越來越重要的作用。商業(yè)醫(yī)療保險具有靈活性和方便性的特點，在實施方式、范圍、保障層次、保費投入等方面可以根據(jù)個人的意愿和經(jīng)濟條件加以選擇。
其次，我國人口眾多，東西部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平和個人貧富存在差異，人們的醫(yī)療保險需求日益多樣化。商業(yè)醫(yī)療保險既能滿足人們對醫(yī)療保險的高層次需求，又可作為基本醫(yī)療保險的重要補充。還可以滿足不同人群的投保需
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，試圖通過商業(yè)醫(yī)療保險促進(jìn)競爭，從而使公共醫(yī)療保障機構(gòu)改善績效，降低公共醫(yī)療保障體系的籌資壓力，增進(jìn)參保者的選擇權(quán)，改善醫(yī)療保險服務(wù)，約束醫(yī)療機構(gòu)行為，提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率。

（二）社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關(guān)系在相當(dāng)長的時期內(nèi)，我國社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險必將同行并謀求共贏，處理好兩者的關(guān)系對全民醫(yī)保體系的建立和健康發(fā)展關(guān)系重大。

1. 兩者的相對協(xié)調(diào)一是兩者保障范圍和保障水平差異定位，協(xié)同互補。我國基本醫(yī)療保障體系中社會基本醫(yī)療保險屬于基礎(chǔ)和主干，商業(yè)健康保險則是重要補充。社會醫(yī)療保險的資金籌集受一國或地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平的制約，所提供的保障只能是基本的醫(yī)療保障，而不同人群的醫(yī)療需求是多樣化、多層次的，基本醫(yī)療保障水平難以滿足。超出基本醫(yī)療部分的費用風(fēng)險必須通過商業(yè)健康保險等分散。從這個角度來看，商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險的重要補充，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，作為一種經(jīng)濟補償制度，與社會醫(yī)療保險一起，發(fā)揮著穩(wěn)定社會經(jīng)濟發(fā)展、保障人們生活安定的作用。
二是商業(yè)健康保險與社會基本醫(yī)療保險彼此之間可以有效銜接。
社會醫(yī)療保險的保障責(zé)任范圍有著較多的約束，保障水平也有一定的限制。與社會醫(yī)療保險相比，商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平方面具有更大的靈活性和伸展性。如解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合“三個目錄”之內(nèi)但個人自付超過一定數(shù)額的醫(yī)療費用 ；解決“三個目錄”之外的某些特定病種的部分醫(yī)療費用 ；承辦社會基本醫(yī)療保險封頂線以上的大額醫(yī)療費用 ；解決社會基本醫(yī)療保險個人賬戶用完以后門急診醫(yī)療統(tǒng)籌費用等。

2. 兩者的相對競爭社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在保障對象、保障范圍和保障水平、籌資方式、實施性質(zhì)、權(quán)利與義務(wù)關(guān)系對等程度上均表現(xiàn)不同，同時兩者也存在競爭關(guān)系。在保險資源空間一定的前提條件下，社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險是矛盾的，一方的發(fā)展會削弱另一方的發(fā)展，買社會醫(yī)療保險的資金多了，投商業(yè)醫(yī)療保險的資金就少了 ；反過來也是如此。
但是，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險相互間不可能形成惡性競爭，因為兩者的目的同屬于社會保險范疇。兩者的不同僅在于 ：通過商業(yè)運作，利用較靈活的商業(yè)模式和保險經(jīng)辦經(jīng)驗，達(dá)到穩(wěn)定社會生活和資源再分配的社會保險功能。商業(yè)健康保險的運作規(guī)律既要符合市場經(jīng)濟規(guī)律，也要符合社會保險規(guī)律，不可能完全為了營利而運作，更多地是考慮收支平衡問題。商業(yè)健康保險平穩(wěn)運行，必須以社會醫(yī)療保險運行良好為前提，如果社會醫(yī)療保險管理混亂，運行困難，入不敷出，基本醫(yī)療保障難以落實，商業(yè)健康保險的經(jīng)營也會步履維艱。

3. 兩者各具相對短處社會基本醫(yī)療保險在運行中出現(xiàn)某些年份統(tǒng)籌基金結(jié)余較多，積淀的資金不能發(fā)揮社會共濟的職能。
另一方面，社會基本醫(yī)療保險在運行中實行廣覆蓋，擴面同時往往疏于將保障水平提高，著重提高參保人的保障水平又造成突破基金承受的限度，其運行中費率測算能力及費用控制機制有待加強。
商業(yè)醫(yī)療保險由于是自愿投保，逆選擇風(fēng)險較大。同時，普遍存在的道德風(fēng)險使得基金流失嚴(yán)重。另據(jù)保險公司的資料顯示，我國某些保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率超過營利平衡點，商業(yè)健康保險公司漸生退意。

4.兩者揚長避短，實現(xiàn)功能互補社會基本醫(yī)療保險具有強制性、公平性和社會性，既體現(xiàn)國家的責(zé)任，同時又體現(xiàn)公民的基本權(quán)利，對商業(yè)醫(yī)療保險有一定制約作用 ；商業(yè)醫(yī)保對醫(yī)院大處方、濫檢查具有嚴(yán)格的費用控制機制，費率測算精細(xì)化、科學(xué)化的制訂，保單設(shè)計和理賠環(huán)節(jié)人性化的處理方式值得社會醫(yī)療保險吸收和借鑒。
淮安社會醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險合作，由商保機構(gòu)派出駐院代表監(jiān)管醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)，遏制了冒名住院、分解住院、掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)和不合理現(xiàn)象的發(fā)生。江陰在新農(nóng)合中引入商業(yè)保險機構(gòu)，發(fā)揮保險公司在費率厘定和風(fēng)險治理方面的經(jīng)驗、理賠監(jiān)管中的專業(yè)優(yōu)勢，有效防范道德風(fēng)險、技術(shù)風(fēng)險等問題，社會保險的主管機構(gòu)能夠更加有效地發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能。實踐證明，兩者可以揚長避短，實現(xiàn)功能互補。

三、實現(xiàn)社會醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保合作共贏的思考
（一）構(gòu)建多層次、多形式的醫(yī)療 ……（未完，全文共4405字，當(dāng)前僅顯示2225字，請閱讀下面提示信息。收藏《論文：我國社商合作的定位與運行方式探討》）