論文：我國(guó)社商合作的定位與運(yùn)行方式探討

目錄/提綱：……
一、商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性及介入方式
一是商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)
三是商業(yè)保險(xiǎn)參與民政重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的醫(yī)療救助管理
一是兩者保障范圍和保障水平差異定位，協(xié)同互補(bǔ)
二是商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)彼此之間可以有效銜接
三、實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保合作共贏的思考
（四）商保做好經(jīng)辦管理服務(wù)，逐步參與社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)
1、切實(shí)提高經(jīng)辦管理能力
3、加強(qiáng)監(jiān)管，維護(hù)經(jīng)辦管理市場(chǎng)秩序
4、積極開發(fā)基本醫(yī)療保障補(bǔ)充保險(xiǎn)
……

我國(guó)社商合作的定位與運(yùn)行方式探討

順應(yīng)世界醫(yī)療保障體系改革大勢(shì)，探索我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理的可行性、實(shí)現(xiàn)方式和有效途徑，是貫徹落實(shí)新醫(yī)改文件精神，構(gòu)建社會(huì)基本醫(yī)療保障體系所面臨的理論與實(shí)踐問(wèn)題。

一、商業(yè)保險(xiǎn)介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可行性及介入方式
（一）介入的可行性在我國(guó)目前的醫(yī)療保障體系下，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保文 / 冷明祥1胡大洋2萬(wàn) 彬3金 月1險(xiǎn)具有一定的可行性。
首先，商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同屬于醫(yī)療保障體系，都是對(duì)生、老、病、死、殘等人身風(fēng)險(xiǎn)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，二者相互制約、相互影響。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，在滿足居民日益增長(zhǎng)的健康保障需求、促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展等方面起著越來(lái)越重要的作用。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有靈活性和方便性的特點(diǎn)，在實(shí)施方式、范圍、保障層次、保費(fèi)投入等方面可以根據(jù)個(gè)人的意愿和經(jīng)濟(jì)條件加以選擇。
其次，我國(guó)人口眾多，東西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和個(gè)人貧富存在差異，人們的醫(yī)療保險(xiǎn)需求日益多樣化。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)既能滿足人們對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的高層次需求，又可作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。還可以滿足不同人群的投保需
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，試圖通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)，從而使公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績(jī)效，降低公共醫(yī)療保障體系的籌資壓力，增進(jìn)參保者的選擇權(quán)，改善醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，提高醫(yī)療服務(wù)體系的效率。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)系在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)必將同行并謀求共贏，處理好兩者的關(guān)系對(duì)全民醫(yī)保體系的建立和健康發(fā)展關(guān)系重大。

1. 兩者的相對(duì)協(xié)調(diào)一是兩者保障范圍和保障水平差異定位，協(xié)同互補(bǔ)。我國(guó)基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于基礎(chǔ)和主干，商業(yè)健康保險(xiǎn)則是重要補(bǔ)充。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金籌集受一國(guó)或地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的制約，所提供的保障只能是基本的醫(yī)療保障，而不同人群的醫(yī)療需求是多樣化、多層次的，基本醫(yī)療保障水平難以滿足。超出基本醫(yī)療部分的費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)必須通過(guò)商業(yè)健康保險(xiǎn)等分散。從這個(gè)角度來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，是醫(yī)療保障體系的重要組成部分，作為一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)一起，發(fā)揮著穩(wěn)定社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、保障人們生活安定的作用。
二是商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)彼此之間可以有效銜接。
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障責(zé)任范圍有著較多的約束，保障水平也有一定的限制。與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障范圍和保障水平方面具有更大的靈活性和伸展性。如解決城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合“三個(gè)目錄”之內(nèi)但個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用 ；解決“三個(gè)目錄”之外的某些特定病種的部分醫(yī)療費(fèi)用 ；承辦社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的大額醫(yī)療費(fèi)用 ；解決社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶用完以后門急診醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用等。

2. 兩者的相對(duì)競(jìng)爭(zhēng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障對(duì)象、保障范圍和保障水平、籌資方式、實(shí)施性質(zhì)、權(quán)利與義務(wù)關(guān)系對(duì)等程度上均表現(xiàn)不同，同時(shí)兩者也存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系。在保險(xiǎn)資源空間一定的前提條件下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是矛盾的，一方的發(fā)展會(huì)削弱另一方的發(fā)展，買社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金多了，投商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金就少了 ；反過(guò)來(lái)也是如此。
但是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)相互間不可能形成惡性競(jìng)爭(zhēng)，因?yàn)閮烧叩哪康耐瑢儆谏鐣?huì)保險(xiǎn)范疇。兩者的不同僅在于 ：通過(guò)商業(yè)運(yùn)作，利用較靈活的商業(yè)模式和保險(xiǎn)經(jīng)辦經(jīng)驗(yàn)，達(dá)到穩(wěn)定社會(huì)生活和資源再分配的社會(huì)保險(xiǎn)功能。商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作規(guī)律既要符合市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)規(guī)律，也要符合社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)律，不可能完全為了營(yíng)利而運(yùn)作，更多地是考慮收支平衡問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行，必須以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行良好為前提，如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理混亂，運(yùn)行困難，入不敷出，基本醫(yī)療保障難以落實(shí)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)也會(huì)步履維艱。

3. 兩者各具相對(duì)短處社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中出現(xiàn)某些年份統(tǒng)籌基金結(jié)余較多，積淀的資金不能發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)的職能。
另一方面，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在運(yùn)行中實(shí)行廣覆蓋，擴(kuò)面同時(shí)往往疏于將保障水平提高，著重提高參保人的保障水平又造成突破基金承受的限度，其運(yùn)行中費(fèi)率測(cè)算能力及費(fèi)用控制機(jī)制有待加強(qiáng)。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)由于是自愿投保，逆選擇風(fēng)險(xiǎn)較大。同時(shí)，普遍存在的道德風(fēng)險(xiǎn)使得基金流失嚴(yán)重。另?yè)?jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)某些保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率超過(guò)營(yíng)利平衡點(diǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司漸生退意。

4.兩者揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性、公平性和社會(huì)性，既體現(xiàn)國(guó)家的責(zé)任，同時(shí)又體現(xiàn)公民的基本權(quán)利，對(duì)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有一定制約作用 ；商業(yè)醫(yī)保對(duì)醫(yī)院大處方、濫檢查具有嚴(yán)格的費(fèi)用控制機(jī)制，費(fèi)率測(cè)算精細(xì)化、科學(xué)化的制訂，保單設(shè)計(jì)和理賠環(huán)節(jié)人性化的處理方式值得社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)吸收和借鑒。
淮安社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)合作，由商保機(jī)構(gòu)派出駐院代表監(jiān)管醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)，遏制了冒名住院、分解住院、掛床住院、降低住院標(biāo)準(zhǔn)等違規(guī)和不合理現(xiàn)象的發(fā)生。江陰在新農(nóng)合中引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)揮保險(xiǎn)公司在費(fèi)率厘定和風(fēng)險(xiǎn)治理方面的經(jīng)驗(yàn)、理賠監(jiān)管中的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，社會(huì)保險(xiǎn)的主管機(jī)構(gòu)能夠更加有效地發(fā)揮指導(dǎo)和監(jiān)督職能。實(shí)踐證明，兩者可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，實(shí)現(xiàn)功能互補(bǔ)。

三、實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保合作共贏的思考
（一）構(gòu)建多層次、多形式的醫(yī)療 ……（未完，全文共4405字，當(dāng)前僅顯示2225字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《論文：我國(guó)社商合作的定位與運(yùn)行方式探討》）