論文：云南省城鎮(zhèn)居民大病補充保險的實踐探索

適應保障需求統(tǒng)一委托管理_云南省城鎮(zhèn)居民大病補充保險的實踐探索

云南省為解決參保居民大病醫(yī)療費用負擔問題，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了居民大病補充醫(yī)療保險，形成了“基本”加“大病補充”的醫(yī)療保障體系，并按照國家新醫(yī)改文件精神，結(jié)合本省實際，以相對集中的方式實行統(tǒng)一委托管理。

1 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀
云南省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保已實現(xiàn)制度和人群上的全覆蓋，城鎮(zhèn)居民總?cè)藬?shù) 418.07 萬人，參加居民基本醫(yī)保的人數(shù)達 422.44 萬人，覆蓋率達 101.04%（含部分外來居民）。
全省 16 個州市均為市州級統(tǒng)籌，包括 129 個縣（市、區(qū)）。

1.1 各統(tǒng)籌地區(qū)參保居民數(shù)量
差異明顯從參保居民的人群分布和統(tǒng)籌規(guī)�？�，全省 16 個州市的參保居民人數(shù)從 2.83 萬—130 萬人不等。其中：5 萬人以下的有 2 個州市；5 萬—10 萬人的有 3 個州市 ；10 萬—20萬人的有 6 個州市 ；20 萬—30 萬人的有 2 個州市 ；40 萬人以上的有 2個州市，100 萬人以上的有 1 個州市，各個州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模差距較大。
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、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新農(nóng)合的最高支付限額分別達到相應收入的 6 倍，并要求建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保制度。
云南省統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示 ：2009年省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14424元，按照 6 倍水平，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額要達到 86544 元，而本省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保最高支付限額僅為 15000-30000 元，平均支付限額僅為 23000 元，保障水平偏低，遠遠不能滿足城鎮(zhèn)居民發(fā)生大病時的醫(yī)療需求，大病醫(yī)療費用補償還缺乏制度設計。單靠城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保報銷要達到居民可支配收入的 6 倍是不現(xiàn)實的。通過建立城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)療保險，可使基本醫(yī)保加大病補充醫(yī)保兩項最高支付限額達到居民可支配收入的 6 倍。
因此，建立居民大病補充醫(yī)療保險，提高保障水平，減輕居民大病醫(yī)療費負擔，既是參保居民的現(xiàn)實需要，也是國家的政策要求。
3 居民大病補充保險管理模式分析
3.1 居民大病補充保險的主要
做法實行全省統(tǒng)一政策與各地統(tǒng)籌管理相結(jié)合的原則，居民大病補充醫(yī)保按每人每年一般_ 50 元、特殊困難_ 30 元的標準單獨籌集保險費，大病補充醫(yī)療保險報銷 70%，年最高報銷 6 萬元，全省統(tǒng)一籌資標準、報銷范圍、待遇標準和管理服務標準 ；實行“兩個一并”，省政府出臺文件，明確要求參加基本醫(yī)保的城鎮(zhèn)居民應當同時參加大病補充醫(yī)保，基本醫(yī)療保險費和大病補充保險費一并繳納。
在大病補充保險的管理方面，積極探索以相對集中的方式，全省統(tǒng)一委托管理。為提高各州市特別是參保人數(shù)少的州市城鎮(zhèn)居民大病補充保險的抗風險能力，解決各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦大病補充醫(yī)保能力不足的問題，按照公開、公平、公正的原則，以相對集中的方式統(tǒng)一委托一家具備經(jīng)營資質(zhì)，具有 5年以上職工大病補充醫(yī)保管理經(jīng)驗，或具有一年以上城鎮(zhèn)居民大病補充醫(yī)保管理經(jīng)驗，社會責任感強、實力雄厚、信譽良好、售后服務優(yōu)質(zhì)的保險公司進行管理。全省統(tǒng)一規(guī)范使用大病補充醫(yī)療保險委托管理協(xié)議文本。

3.2 居民大病補充醫(yī)保委托管理運行情況
2011 年云南省 10 個委托管理的州市參保人數(shù)為 226.7 萬人，全年賠付醫(yī)療費用 3619.43 萬元，賠付12884 人次，人均賠付金額 2809.24元。 賠 付 人 次 最 多 的 昆 明 達 到11018 人 ；賠付金額最高的昭通人均 18834.3 元。在 10 個委托管理的州市中，雖然有 1 個州市出現(xiàn)了超支，但從總體情況看，基金結(jié)余較多，保險公司可以在總保費中進行調(diào)劑使用，解決了人數(shù)較少州市大病補充保險容易超支的問題，提高了大病補充保險的抗風險能力。

3.3 集中統(tǒng)一委托管理的優(yōu)勢
考慮到全省 16 個州市的參保人數(shù)從 2.83 萬人到 130 多萬人不等，各個州市之間的統(tǒng)籌規(guī)模和抗風險能力差距較大。全省在建立大病補充保險時就以相對集中的方式統(tǒng)一委托管理，以解決各統(tǒng)籌地區(qū)之間由于參保人數(shù)差異明顯、統(tǒng)籌規(guī)模差距較大，抗風險能力參差不齊的問題。通過統(tǒng)一委托管理實現(xiàn)了市場化的全省統(tǒng)籌，最大限度地體現(xiàn)了保險的大數(shù)法則效能。

3.4 統(tǒng)一委托管理可能遇到的問題分析
統(tǒng)一委托一家商業(yè)保險公司管理，可能會導致大病補充保險的商業(yè)壟斷行為，不利于市場競爭；商業(yè)保險公司在提供服務過程中，如果不控制盈利額度，過度追求企業(yè)利潤，將會降低保障水平和服務質(zhì)量，損害參保人利益 ；大病補充保險本身的風險與商業(yè)保險公司管理的水平、政府相關(guān)職能部門制定的政策和監(jiān)督管理能力密切相關(guān)，需要控制的風險因素和環(huán)節(jié)較多，這不僅對商業(yè)保險公司的管理水平提出更高的要求，同時對制定政策和監(jiān)督管理的部門也提出了更高的要求。

4 商保參與補充保險經(jīng)辦管理的選擇與思考
4.1 符合國家新醫(yī)改精神要求
社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險是醫(yī)療保障體系的兩個層面。商業(yè)醫(yī)療保險在公共醫(yī)療保障體系中具有重要補充作用。因此，明確基本與大病的功能定位，是建立多層次醫(yī)療保障體系制度性架構(gòu)和機制性運行的必然選擇。

4.2 各種實現(xiàn)方式和路徑利弊
分析建立居民大病補充保險有 ……（未完，全文共4306字，當前僅顯示2175字，請閱讀下面提示信息。收藏《論文：云南省城鎮(zhèn)居民大病補充保險的實踐探索》）