論文：農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求研究及其政策含義

目錄/提綱：……
一、引言
二、分析框架
（一）醫(yī)療服務(wù)需求分析的理論框架
（二）分析框架
三、研究方法討論
（一）零醫(yī)療支出與樣本選擇問題
（二）模型設(shè)定
四、數(shù)據(jù)描述與變量選擇
（一）自變量
五、實(shí)證分析結(jié)果
六、結(jié)論與政策含義
……
論文：農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求研究及其政策含義

摘要：本文分析了人們?nèi)绾畏峙淦滟Y源來(lái)投資于醫(yī)療服務(wù)和健康，探討農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的特征，并重點(diǎn)分析了經(jīng)濟(jì)因素在其中的作用。本文得出以下結(jié)論：第一，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的下降會(huì)促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)的使用，當(dāng)疾患不嚴(yán)重時(shí)，窮人和富人的選擇趨于一致，當(dāng)疾患嚴(yán)重時(shí)，窮人的醫(yī)療服務(wù)需求很難得到滿足；第二，增加居民收入對(duì)促進(jìn)居民醫(yī)療服務(wù)需求的作用在住院服務(wù)中比在門診服務(wù)中的作用大，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的促進(jìn)作用在門診服務(wù)中的作用比在住院服務(wù)中的作用大；第三，醫(yī)療保險(xiǎn)較小幅度地促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的利用，但并不必然減輕居民疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文的結(jié)論對(duì)當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)貧困地區(qū)補(bǔ)貼的政策傾斜，逐步適度提高保障水平和“保大病”的設(shè)計(jì)模式提供了科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù)需求；醫(yī)療保險(xiǎn)；影響因素；政策含義

Study on the Demand for Medical Care and the Policy Implication
in Rural China
ABSTRACT: This paper analyses people how to allocate his resource to the medical care and health, investigate the characteristic of demand for medical care and lay stress on the economic factors. This paper arrives at some conclusions: first, peasant will increase utilization of medical care as price fall, the richer and the poorer have the same choice while the disease is nothing serious, but the demand for medical of the poorer was not satisfied while he disease is very serious; second, the results of positive analysis show that income factor lacks elasticity in outpatient medical service compared with that in hospitalization service while the price factor lacks elasticity relatively in hospitalization service in comparison with that in ou
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征的人口醫(yī)療服務(wù)利用的變化，有助于政策制定者理解不同的經(jīng)濟(jì)干預(yù)手段將如何影響到居民的醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求影響的相關(guān)研究結(jié)論也可以為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療改革和新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策的全面推進(jìn)提供科學(xué)依據(jù)。
二、分析框架
（一）醫(yī)療服務(wù)需求分析的理論框架
醫(yī)療服務(wù)的需求分析可以基于其微觀和宏觀理論，近年來(lái)更多的研究是關(guān)注微觀層面。格羅斯曼（Grossman.M，1972）將貝克爾新古典均衡分析框架的人力資本觀念應(yīng)用到健康領(lǐng)域，并完善了其經(jīng)濟(jì)學(xué)框架，他的研究已成為比較完善的健康需求理論和醫(yī)療服務(wù)需求理論（1972；1999）。格羅斯曼將健康作為內(nèi)生變量，假設(shè)人可以選擇生命的長(zhǎng)度，而對(duì)健康資本的投資就是通過(guò)家庭生產(chǎn)函數(shù)來(lái)進(jìn)行。假設(shè)一個(gè)消費(fèi)者在一生中各個(gè)時(shí)期的效用函數(shù)為：
， t=0，1，……，n （1）
其中，Ht是第t個(gè)時(shí)期累計(jì)的健康資本的存量，t是每一單位的健康資本所產(chǎn)生的收益，tHt則表示第t個(gè)時(shí)期所消費(fèi)的健康，Zt是第t個(gè)時(shí)期消費(fèi)的除健康以外的所有其他商品。初始健康資本存量H0是外生的，以后各個(gè)時(shí)期的Ht是內(nèi)生的。健康資本的增量為：
（2）
其中，It是第t期對(duì)健康資本的投資，t 是t期的折舊率，是外生的，但隨年齡的變化而不同。It和Zt由以下家庭函數(shù)決定：
（3）
（4）
Mt是醫(yī)療服務(wù)，*t是其它商品的投入，THt和Tt分別是用于生產(chǎn)健康和其它商品的時(shí)間投入，是內(nèi)生的。Et是除健康以外的人力資本組成部分，是外生的。消費(fèi)者面臨的預(yù)算約束是：
（5）
Pt和Qt是價(jià)格，Wt是工資率， TWt是工作時(shí)間，r是利率，A0是初始財(cái)富。除了預(yù)算約束外，消費(fèi)者還面臨時(shí)間的約束。在每個(gè)時(shí)期的總時(shí)間為Ω，TLt是由于生病而不能工作的時(shí)間。
（6）
方程(6)對(duì)貝克爾時(shí)間模型中的時(shí)間約束做了修改，如果生病時(shí)間不包括在工作時(shí)間里，那么，時(shí)間不能全部消耗完。模型假定TLt和健康存量負(fù)相關(guān)，即。如果用天數(shù)來(lái)表示（=365天），定義為每單位健康存量Ht生產(chǎn)健康天數(shù)的流量，則ht表示在既定年份內(nèi)的健康天數(shù)。可以表示為：
（7）
如果折舊率是一個(gè)常數(shù)，那么，某一時(shí)期用于生產(chǎn)健康的時(shí)間增加必然增加該期的健康投資和下一期的健康存量投資，減少下一期的生病時(shí)間。因此，第t期生產(chǎn)健康的時(shí)間與下一期的生病時(shí)間負(fù)相關(guān)。將（6）代人（5），得到約束函數(shù)為：
（8）
方程（8）顯示了全部財(cái)富等于初始資產(chǎn)加上個(gè)人如果將全部時(shí)間用于工作獲得的全部收入的現(xiàn)值。財(cái)富的一部分取決于市場(chǎng)商品，部分取決于非市場(chǎng)所花時(shí)間，部分取決于在方程（2）、（3）、（4）和（8）的約束下使方程（1）效用最大化的健康資本存量和其他商品的均衡。由于初始健康存量和折舊率已知，那么，最佳的總投資量決定了健康資本的最優(yōu)數(shù)量。
格羅斯曼發(fā)展了純粹的投資模型和純粹的消費(fèi)模型兩種方式對(duì)健康需求進(jìn)行實(shí)證分析，由于投資模型的假設(shè)更弱，能獲得強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)，因此，他更強(qiáng)調(diào)純粹的投資模型。其均衡的條件是：
（9）
公式（9）等號(hào)左邊相當(dāng)于健康或醫(yī)療服務(wù)投入的邊際收益，等號(hào)右邊相當(dāng)于邊際成本。邊際收益的第一項(xiàng)為貨幣收益，第二項(xiàng)為健康帶來(lái)的效用。其中，Gt是健康的邊際產(chǎn)出，，其含義是健康增加導(dǎo)致的生病時(shí)間的減少；Uht是健康的邊際效用，，其含義是增加一單位的健康資本帶來(lái)的效用的增加；m是貨幣收入帶來(lái)的比邊際效用；是健康的影子價(jià)格，影子價(jià)格取決于包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格在內(nèi)的很多變量；r和分別為利率和折舊率。均衡方程提供了一系列可供檢驗(yàn)的理論預(yù)測(cè)。
格羅斯曼基本模型中包含了四個(gè)基本因素，并假定這幾個(gè)變量都是外生的：工資率、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、人力資本存量和折舊率。工資率測(cè)量了時(shí)間的機(jī)會(huì)成本，工資率的提高將增加時(shí)間的貨幣價(jià)值，這導(dǎo)致從勞動(dòng)時(shí)間中得到的收益增加，但工資率的提高也會(huì)增加投資于健康的邊際成本；由于醫(yī)療服務(wù)是生產(chǎn)健康的主要投入品，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格升高必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的需求減少，健康的成本上升，使得健康需求下降；以教育代表人力資本存量，教育水平的提高可以增加健康投資的回報(bào)，也可以提高生產(chǎn)健康的效率；假定個(gè)人遺傳為初始健康存量，用年齡代理折舊率，伴隨著生命周期的過(guò)程，健康存量隨年齡的折舊而減少，隨著健康投資的增加而增加。
繼格羅斯曼（1972）的研究后，大量文獻(xiàn)對(duì)其理論框架進(jìn)行了實(shí)證檢驗(yàn)，并進(jìn)一步地?cái)U(kuò)展，為健康需求和醫(yī)療服務(wù)需求模型增加了更豐富的內(nèi)容。Wagstaff（1986）運(yùn)用丹麥的福利調(diào)查截面數(shù)據(jù)，估計(jì)了丹麥的健康需求函數(shù)；ULF-G Gerdtham（1997）估計(jì)了瑞典的健康需求函數(shù)；Erbsland(1995)利用西德社會(huì)經(jīng)濟(jì)調(diào)查估計(jì)了西德居民的健康需求函數(shù)；Van (1987)運(yùn)用1979年和1984年荷蘭健康調(diào)查的縱列數(shù)據(jù)估計(jì)了動(dòng)態(tài)的健康需求函數(shù)，Christophe (2001)估計(jì)了盧旺達(dá)準(zhǔn)自給自足農(nóng)戶的健康生產(chǎn)函數(shù)。
（二）分析框架
本文基于上述的理論框架，利用在中國(guó)的調(diào)查數(shù)據(jù)分析農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的需求函數(shù)，探討農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響因素。為了簡(jiǎn)化分析，本文做出以下假設(shè)：第一，在醫(yī)療市場(chǎng)，人們的就醫(yī)行為都是經(jīng)濟(jì)理性的，人們會(huì)根據(jù)自己的身體狀況和經(jīng)濟(jì)水平，醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的質(zhì)量等進(jìn)行權(quán)衡，對(duì)就醫(yī)行為進(jìn)行理性選擇。第二，將醫(yī)療服務(wù)需求作為內(nèi)生變量，其變異是根據(jù)一些影響人們選擇行為的因素決定。第三，假定醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)供給保持不變，供給曲線平行于橫軸，這樣可以更容易考察價(jià)格對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響[事實(shí)上，八十年代以來(lái)，中國(guó)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給基本保持不變。]。
收入和價(jià)格是影響醫(yī)療服務(wù)需求變動(dòng)最主要的兩個(gè)因素。假設(shè)醫(yī)療服務(wù)曲線向右下傾斜，根據(jù)需求定理，減少醫(yī)療服務(wù)價(jià)格會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)的需求量，均衡點(diǎn)將沿著需求曲線向下移動(dòng)，提高居民收入會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)需求量，使需求曲線向右平移，如圖1。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從P1下降到P2，醫(yī)療服務(wù)的均衡點(diǎn)從O1沿需求曲線移動(dòng)到O2，醫(yī)療服務(wù)的需求量從Q1上升到Q2，如果需求缺乏彈性，即需求曲線越陡峭，那么，價(jià)格降低導(dǎo)致的需求量的變動(dòng)就會(huì)越小，而收入增加導(dǎo)致需求曲線平移帶來(lái)的需求量的變動(dòng)幅度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于價(jià)格變動(dòng)導(dǎo)致的需求量的變動(dòng)。提高居民收入會(huì)增加醫(yī)療服務(wù)需求量，使需求曲線向右平移，如圖2，收入的增加導(dǎo)致需求曲線向右平移到D2，均衡點(diǎn)從O1轉(zhuǎn)移到O2，醫(yī)療服務(wù)需求量的增加導(dǎo)致需求量從Q1增加到Q2，需求的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格從P1上升到P2。需求量的增加將導(dǎo)致價(jià)格和供給相應(yīng)增加，而價(jià)格和供給增加的幅度取決于市場(chǎng)需求的彈性和供給的彈性。如果供給彈性越小，需求增加帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變動(dòng)越大，供給量的變動(dòng)越��；如果供給彈性越大，價(jià)格變動(dòng)的幅度越小，供給量的變動(dòng)幅度越大。在供給彈性一定的情況下，如果需求越缺乏彈性，價(jià)格降低導(dǎo)致的需求量的變動(dòng)就會(huì)越小，而收入增加導(dǎo)致需求曲線平移帶來(lái)的需求量的變動(dòng)幅度會(huì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于價(jià)格變動(dòng)導(dǎo)致的需求量的變動(dòng)。











圖1 價(jià)格變動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給和需求的作用 圖2 收入變動(dòng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給和需求的作用
在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)上，醫(yī)療保險(xiǎn)以第三方付費(fèi)的形式幫助需求者購(gòu)買部分醫(yī)療服務(wù)，它也將減少需求方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的敏感性，改變?nèi)藗儗?duì)醫(yī)療服務(wù)的需求。為了簡(jiǎn)化分析，假定醫(yī)療保險(xiǎn)以共付制的形式出現(xiàn)，即參加保險(xiǎn)的居民在患病后，按照保險(xiǎn)合同的規(guī)定能獲得一定比例的報(bào)銷。圖3反映了在其它因素保持不變的條件下，保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響。當(dāng)價(jià)格為P0時(shí)，需求量為Q0，假定共付率為α，則參加醫(yī)療保險(xiǎn)的居民面臨的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格變?yōu)镻1，P1=α P0，此時(shí)，對(duì)應(yīng)的均衡點(diǎn)將沿著需求曲線D0向下移動(dòng)，需求量增加到Q1。然而，對(duì)于社會(huì)總體來(lái)說(shuō)，由于保險(xiǎn)的覆蓋降低了個(gè)人支付的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)需求量的增加，但個(gè)人價(jià)格減少部分轉(zhuǎn)嫁給了第三方，由保險(xiǎn)促進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)需求將導(dǎo)致總需求曲線向右移動(dòng)。在個(gè)人自付價(jià)格降低為P1時(shí)實(shí)際的市場(chǎng)價(jià)格仍是P0，P0-P1是第三方支付部分，因此，個(gè)人需求曲線是D0，而市場(chǎng)需求曲線變?yōu)镈1。由此可以看出，在供給保持不變的情況下，共付保險(xiǎn)對(duì)需求的影響主要取決于需求的價(jià)格彈性和共付率的大�。≒. J. Feldstein，1998）。如果價(jià)格對(duì)需求量有反應(yīng)，保險(xiǎn)就會(huì)通過(guò)降低醫(yī)療服務(wù)品的價(jià)格顯著地促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)需求，其促進(jìn)作用的大小依賴于價(jià)格彈性的大小。








圖3 保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的影響
研究醫(yī)療服務(wù)需求的目的就是要討論社會(huì)和個(gè)人如何分配有限的醫(yī)療資源投資于醫(yī)療服務(wù)的使用。微觀層面上，Grossman健康需求理論模型從效用函數(shù)、消費(fèi)者健康投資函數(shù)和其它商品投資函數(shù)，結(jié)合收入預(yù)算和時(shí)間預(yù)算限制，推導(dǎo)出了健康需求函數(shù)和醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)。影響醫(yī)療服務(wù)需求函數(shù)的變量包括醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、折舊率（年齡）、教育、市場(chǎng)效率（工資率和收入）、初始健康存量等。具體來(lái)說(shuō)，除此之外，還包括消費(fèi)者的需要（如健康狀況、自我感知疾患的嚴(yán)重程度等），人口學(xué)特征（年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度等等），經(jīng)濟(jì)因素（醫(yī)療物品的價(jià)格、收入、保險(xiǎn)、時(shí)間成本）等。
三、研究方法討論
線性回歸的假設(shè)需要模型的殘差服從正態(tài)分布，然而，個(gè)人醫(yī)療支出是一個(gè)區(qū)間為[0，+∞)的連續(xù)變量，其分布至少具有三個(gè)數(shù)據(jù)特征使其不同于其他回歸分析：第一，大約20%的人口在既定年份內(nèi)無(wú)醫(yī)療支出；第二，80％的人有正的醫(yī)療服 ……（未完，全文共29828字，當(dāng)前僅顯示5365字，請(qǐng)閱讀下面提示信息。收藏《論文：農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)需求研究及其政策含義》）